案例冶金行业典型事故案例

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《冶金机械等行业部分典型事故案例》一、错误指挥违规吊运造成钢水外泄爆炸1.事故经过年4月23日0时20分，某钢铁集团所属炼钢股份公司炼钢车间一号转炉出第1炉钢。该车间清渣班长陈某到钢包房把一号钢包车开到吹氩处吹氩。0时30分，陈某把钢包车开到起吊位置，天车工刘某驾驶3号80t天车落钩挂包(双钩)准备运到4号连铸机进行铸钢。陈某近站在钢包东侧(正确位置应站在距钢包5m处)指挥挂包。陈某仅看到东侧钩挂好后，以为两侧钩也挂好了，就吹哨明示起吊。天车工刘某听到起吊哨声后起吊钢包。天车由1号炉向4号连铸机方向车行驶约8m后，陈某才发现天车西侧挂钩没有挂到位，钩尖顶在钢包耳轴中间，钢包倾斜，随时都有滑落坠包的危险。当天牟行驶到三号包坑上方时，天车工刘某听到地面多人的喊声，立即停车。在急刹车的惯性作用下，西侧顶在钢包耳轴的吊钩尖脱离钢包轴，严重倾斜钢包(钢包自重30t，钢水40t)扭弯东侧吊钩后脱钩坠落地面，钢水洒地后因温差而爆炸(钢水温度℃)造成3人死亡、2人重伤和1人轻伤，事故直接损失30万元。2.事故原因2.1直接原因3号天车起吊钢水包时，两侧挂钩没有完全挂住钢包的耳轴，而是钩尖顶在西侧耳轴的轴杆中侧，形成钩与耳轴“线”接触。陈某指挥起吊时站位不对，他只能看到挂钩挂住东侧钢包耳轴上，而没有看到西侧挂钩是否挂住钢包西侧耳轴，就吹哨指挥起吊。造成钢包西侧受力不均匀，钢包倾斜，随时都有脱钩坠包的危险，导致天车工刘某操作天车时因急刹车惯性力作用，使西侧挂钩从耳轴上脱落，扭弯钢包东侧吊钩，造成钢包坠地，高温钢水倾翻，这是造成钢水外泄爆炸事故的直接原因。2.2间接原因①.该炼钢车间操作工人生产确认制、责任制、安全操作规程实施不到位。炼钢股份公司确认制第1条、第3款规定：“要保证做到确认、确实、确认安全无误再进行作业”。指车工安全操作规程规定“指吊金属液体，必须站在安全地方，确认无误方可指吊”，而指车工陈某在没有确认两侧吊钩挂牢就指吊。②天车工刘某违规操作，发现陈某指挥吊车站位不对没有告示，启车时没有按操作规程“点动”、“试闸”、“后移”、“准起吊”程序操作，造成吊包在中途急刹车的惯性力作用下钢包西侧挂钩脱落，钢包受力不均匀扭弯东侧吊钩后坠地倾翻。③.该厂厂规、制度落不到实处，如同虚设，有关安全管理人员检查督促不到位。④.立体交叉作业安全隐患重大，安全生产保障措施不力。该厂炼钢产量现已超出原设计能力。由于生产工艺衔接的需要，换钢包滑板作业与天车空中行驶形成交叉作业，是安全生产的重大隐患。但该厂对此重大隐患缺少有利的安全措施，没有采取专人监护和统一指挥的作业方式，只是按吊物下不许有人作业的规定，要求地面作业人员看见天车来时躲闪，但在实际操作中作业工人安全意识不强，习惯性操作，忙于作业时根本就不躲闪。⑤.作业场地狭小，出现钢包坠地事故，钢水四溢爆炸，根本无处躲闪避险。⑥.生产车间噪音较强，天车行驶时预警铃声较弱，很难听到，没有起到预警作用，天车行驶频率较大，工人来回躲闪影响作业。3.防范措施3.1.牢固树立安全第一的思想，以求真务实的精神，把安全工作摆在突出的重要位置来抓，切实改进工作作风，高度重视安全工作。把工作重点放到提高安全管理查找和解决安全隐患，提高工人自身安全防范意识上来。3.2.严格执行安全操作规程，落实各项安全生产责任制。3.3.加强安全防范措施。天车通过交叉作业的预警设施必须整改。3.4.彻底整改目前天车行驶轨道下的立体交叉滑板作业点。3.5.加强安全教育工作，明确分工、落实责任。要不定期的逐级抽查、抽考，严格培训。把安全第一的意议落到整个生产的全过程中。二、氧气泄漏致人烧伤死亡的事故分析1.事故经过年4月11日23时20分，辽宁省某钢铁公司转炉停炉检修结束后，该厂设备作业长指挥测试氧枪，不到2min的时间，约m3氧气从氧枪喷出后被吸入烟道排除，飘移近m到达烟道风机处。23时30分，检修烟道风机的1名钳工衣服被溅上气焊火花，全身工作服迅速燃烧，配合该钳工作业的工人随即用灭火器向其身上喷洒干粉。火被扑灭后，将医院。因大面积烧伤，经抢救无效，该钳工于12日2时50分死亡。2.原因分析2.1．标准状况下空气及氧气的密度分别为1.g/L、1.g/L。由于氧气的密度略大于空气的密度，所以，氧气团在微风气象条件下，不易与大气均匀混合，沿地面飘移m后，使该钳工处于氧气团包围之中。2.2．处于氧气团的作业钳工的工作服属于可燃气质，遇到高温气焊火花点燃，即猛烈燃烧，将钳工严重烧伤致死。3.事故教训3.1．在有多工种交叉作业的场所，不得随意释放大量的氧气至大气中。3.2．在有多工种交叉作业的场所，一旦发生氧气大量泄漏的事故，要立即通知下游风向m以内的务类作业人员停止作业，最好撤离现场，待工厂安全管理人员使用氧气检测仪检测氧含量达到正常值时，方可恢复作业。3.3．必须在富氧条件下作业，作业人员则不得进行电焊、气焊、气割等明火作业。不得使用发生火花的工具（普通钢制扳手、锤子等），应使用铜合金材质的不发生火花工具，以防因工具产生火花引发爆炸。3.4．氧气大量泄漏大气中，如果遇到大风，气流搅动剧烈，氧气团沿地面飘移的距离较短，造成火灾的危险性较小，附近人员烧伤的可能性也较小；如果遇到微风，气流扩散速度较慢，氧气团沿地面飘移的距离较长，造成火灾的危险性较大，附近人员烧伤的可能性也较大。因此，要特别注意微风天气条件下氧气泄漏状况下的作业安全。三、炼钢厂值班人员煤气中毒事故年1月31日，首都钢铁公司京西炼钢厂炼钢车间发生一起煤气中毒事故，3名值班的煤气巡检工和前来抢救的3名值班人员煤气中毒，幸亏发现和救治及时，没有酿成重大人员伤亡事故。1.事故经过：1月31日，首都钢铁公司京西炼钢厂炼钢车间40m平台煤气回收巡检值班室3名值班人员正在值班。6点05分，3名值班人员中的冯某某，说肚子饿了，想吃点东西，于是站起身准备到食堂买饭。另一位值班人员汪某某感觉憋闷得难受，也想到食堂买点东西，站起身也准备走。2人站起身后感觉头重脚轻，迈不开步。到了此时值班的3人还没意识到有什么异常，因为新购进的德国德尔格一氧化碳报警仪没有发出警报，一点动静都没有。另一位40多岁的巡检工章某敏感些，他意识到可能有煤气泄漏，出现煤气中毒，于是抓起桌上的对讲机大喊：“快来救我们，40m平台的人都中煤气了!”当班巡检班长和2名工人听到了呼救，直奔40m平台煤气回收巡检值班室救援；同时炼钢厂调度室也听到了呼救，通知驻厂煤气防护站人员迅速组织救险。　　煤气回收巡检值班室方圆几十米区域煤气弥漫，值班室内的‘个人都被熏倒在值班室外，前来救援的3人因未佩戴氧气呼吸器，也被熏倒。就在此时，驻厂煤气防护站人员接到厂调度站的紧急通知，佩戴氧气呼吸器及时前来救援，将煤气中毒人员迅通过逆止阀的检修孔渐渐弥散开来，造成煤气泄漏。2.事故教训与防范措施：2.1.值夜班的3名工人的主要任务是每2小时巡检一次工艺设备，发现异常情况随时报告厂调度室并联系处理。在值班室周围，粗大的煤气回收管、回水管、回水阀、风机阀、氧枪泵、罩裙泵等大型设备纵横交错，是炼钢辅助设备的重要区域。冯某等3名值班工人接班后，打着手电巡检了一遍设备，便再没走出值班室，没有按照规章制度按时巡检，放弃了巡检责任。煤气泄漏后，竟丝毫没有察觉。2.2为了预防煤气泄漏，该厂专门为巡检人员配备有高效微型煤气报警器。煤气报警器是从德国进口的新一代德尔格产品，属国内灵敏度最高的报警器。由于有先进的报警器保驾护航，还从来没发生一起纰漏。在煤气严重超标的情况下，为什么煤气报警器没有报警?这是调查需要查清的问题。调查组勘察事故现场后，对煤气报警器进行测试，任凭烟气喷吹，报警器毫无反应；取出电池测定，电池没电子。从电池状况判定，已经不止一个班次没电了，但是无人报告，也无人发现。按该厂交接班制度规定：接班人员接班时必须首先察看煤气报警仪器灵敏度。如果报警器没电，早就应该发现，由于值班人员的麻痹大意，一直未能发现，规章制度和报警器都形同虚设。调查人员换了新电池后，报警器状态正常，反应灵敏，声光响亮，报警及时。报警器没电没有及时发现，应执行的巡检制度不落实，是导致事故的主要原因。设想，如果对讲机也因没电失灵，那么将会是什么样的后果?四、抢险班违章作业煤气中毒事故年3月18日，昆明钢铁公司煤气车间抢险班在煤气管道搭头施工中，由于安全措施不到位，防护不周密，造成严重的煤气中毒事故，10人中毒，1人死亡。1.事故经过：　　在事故发生的前两天，即3月18日，昆钢煤气车间召开生产调度会，对2万(米)’气柜进出气煤气管道搭头施工方案作生产任务布置，要求抢险班必须在3月23—24日完成搭头连接配合工作。车间助理：工程师提出，3月23日前要把临时管道的盲板抽掉一块，以便为新管搭头用气争取时间。调度会指定抢险班班长马某负责组织施工。3月20日8时上班后，马某按照调度会的要求，带领抢险班到起压站(阴井)抽取盲板。起压站(阴井)井长3m，宽1．8m。，深2m。到达作业点后，马某指挥人员掀开盖板，未戴氧气呼吸器就直接下井拆煤气管上的法兰盘螺栓。当大部分螺栓卸完，还剩下两三颗时，已有小部分煤气泄漏，此时人们才意识到煤气压力高。马某对站在井口的陶某某说：“你去机房，告诉机房的人降压。”陶某某打不通电话，就直接到车间办公室告诉值班人员说：“煤气压力太大，要求停二次加压机。”办公室值班?人员忙打电话通知净化站停机。此时抢险班安全员夏某某也已给净化站打电话通知停机。夏某某返回后告诉抢险班班长马某，净化站正在准备停机。马某没有确认已停机就返回井下作业处，继续拆螺栓。由于螺栓长时间没有动过已锈死，难以拆除，有人提议用千斤顶顶开。马某说：“不用了，用撬棒一撬就开了。”安全员夏某某说：“这地方煤气还是有点大，是不是去拿呼吸器?”此时另一边的螺栓已拆完，马某这边最后一个螺栓只剩几道螺纹，只听“嘣”的一声，螺栓弹飞，盲板上方管道被顶起，煤气“吱吱”地喷出来。马某还想乘势去抽盲板，但是已身不由己，歪歪斜斜往下倒，其他站在井内人员因煤气中毒也纷纷倒下。当煤气车间主任带领其他人员，带着氧气呼吸器将井内中毒人员救上来时，一人已因严重中毒经抢救无效死亡，马某等3人重度中毒，医院抢救得以生还。车间主任等7名抢救人员在抢救中因误吸一氧化碳中毒，医院。2.事故教训与防范措施：　　事故发生后，有关部门组成事故调查组对事故进行调查分析，一致确认这是一起严重的违章作业事故。在公司煤气车间制定的安全管理规章制度中明确规定，煤气抢修、检修工作必须减压，携带氧气呼吸器。抢险班在实施抽取盲板工作中，事先未制定安全施工方案，只凭以往快动作抽取盲板得逞的经验代替遵章守纪，事到临头才想起减压、戴氧气呼吸器，而氧气呼吸器又被锁在工具箱里，平时不作保养，临危之时用不上。十分侥幸的是，在抽取盲板和抢救过程中没有发生火花，避免了煤气燃烧爆炸事故，否则将会造成更大的损失，更为严重的后果。五、烧结厂选址错误中毒伤人事故年8月24日凌晨3时，承德市兴隆县平安堡烧结厂发生一起一氧化碳中毒事故，导致3人中毒死亡。1.事故经过：年，河北省承德市兴隆县平安堡烧结厂投资万元，经过近一年的筹建，在停产的水泥厂原址上建造新厂——承德市兴隆县平安堡烧结厂，年8月15日点火试运行，开始正式生产。该烧结厂为露天土法烧结，共有36个烧锅，分4排东西　　布置，2台鼓风机，分2排由西向东集中供风。烧结厂区东西长38m，南北长35m，发生事故的值班室在烧结厂区东南侧距离烧锅25m。8月24日凌晨3时，在正常生产中，突然发现值班室的3名值班人员一氧化碳中毒，医院抢救无效死亡。2.事故教训与防范措施：　　这一中毒伤亡事故实属意外，令人奇怪。一般来说，烧结作业生产环境的职业危害主要是高温和热辐射，虽然也产生一些一氧化碳、二氧化碳、氮氧化物等有毒气体及粉尘，但是其危害相对有限，很少出现因有毒有害气体中毒死亡事故。根据以往经验及对烧结现场试验，仅烧结产生的一氧化碳引起工作人员中毒死亡的可能性不大。然而经法医鉴定，3名死者的确是因一氧化碳中毒死亡，并且事故发生后，经对值班室旁的库房室内检测，一氧化碳含量比国家标准规定超出多倍。问题的焦点就集中在一氧化碳是从何处来的，是如何进入值班室及库房的。　　经调查组反复勘查分析后认定：当初建水泥厂时，是在原稻田的基础上用煤干石垫起1m，上层用黄土覆盖建成的，改建烧结厂时地基没作任何改造，烧锅就座落在煤干石覆盖黄土的地基上。当烧结正常运行时，高达l℃的燃烧温度通过辐射及传导对烧锅下煤干石加热，从而导致煤干石自燃。由于缺氧，燃烧不充分，产生了大量一氧化碳，一氧化碳/顷着煤干石缝隙窜到值班室，导致值班人员中毒死亡。　　为防止此类事故发生，今后在建造烧结厂时应注意以下几个问题：一是在选择烧结厂厂址时，除了遵循常规原则以外，还必须对地下地质情况进行全面勘查，烧锅周围不允许有易燃有毒物质存在。二是各级安全生产监督管理部门要认真贯彻落实《建设项目劳动安全卫生监察规定》，加强对土法烧结厂的安全管理，把好新建、扩建、改建“三同时”审查及验收关。三是土法烧结厂职工休息室应位于烧锅的上风侧，休息室、工作场所必须配备一氧化碳报警器。四是企业安全生产管理部门，应定期对烧结厂区进行毒物检测，发现问题应及时处理，以确保职工的安全与健康。六、山东青岛市华冶铸钢有限公司“1·17”钢水喷炉灼烫事故年1月17日7时15分，胶州市青岛华冶铸钢有限公司发生中频电炉钢水喷炉灼烫事故，导致4人死亡，1人重伤，直接经济损失约余万元。1.事故发生经过年1月16日23时，该公司夜班工人根据当日生产安排，开始通电熔化。17日3时40分，第1炉钢水熔化完毕，存放于3号保温炉中，接着熔化第2炉。熔化初期，在电炉底部已有部分钢水的情况下，本应根据工艺要求向炉内不断添加直径不大于毫米的小块废钢，并用铁棍捣料作业。操作工为了达到降低劳动强度的目的，减少向炉内加料和捣料的次数，在当班车间主任李某的安排下，通过行车将未经切割加工的、不符合熔炼工艺规定要求的大块铸件冒口料（直径毫米，高度毫米，重量约2.5吨）吊至炉口旁，再由李某和炉前操作工纪某人扶着吊入炉内进行熔化。因冒口截面尺寸及重量太大，熔化速度太慢，顶部结壳搭桥。李某安排行车司机从3号保温炉内取出约公斤的钢水，由纪某配合倒入1号电炉内，以期用钢水化开顶部结壳。倒入钢水后，不但未能化开结壳，反而受顶部结壳的急冷很快凝固，使顶部结壳更厚，电炉继续加热，炉内钢水温度已达到1℃以上，炉内气体不断受热膨胀，电炉内剧烈发生的气体无法排出，7时15分左右，发生钢水喷炉事故，因钢水喷溅灼烫造成四人死亡、一人重伤。2..事故发生原因2.1直接原因：1号电炉在熔炼第二炉钢水时，电炉内钢水熔化初期加入的铸件冒口料因其尺寸较大，熔化速度缓慢，顶部搭桥结壳捣不开，本应采取倾斜炉体用铁棍捣的办法解决。李某却违章指挥、违章作业，命人错误地向炉内倒入钢水。铸件冒口料顶部的钢水在炉膛内随即冷却成一体，不但未化开结壳，反而致使结壳更厚。铸件冒口料顶部存在补缩孔洞、夹杂，倒入的钢水将铸件冒口料上面的孔洞内气体、夹杂封闭住，使炉膛下部形成密闭容器。由于顶部钢水凝固结壳，铸件冒口料与炉墙成为一体不能下移，炉膛底部正在加热熔化，封闭在铸件冒口料下面的气体和夹杂燃烧产生的气体不能排出，造成高温加热过程中炉膛底部气体压力急剧增大，发生钢水喷炉。2.2间接原因：企业的管理原因：一是安全生产主体责任不落实，基础管理薄弱，技术水平低；二是安全生产管理制度和技术规范、操作规程不完善，工人不能正确的按照操作规程作业；三是在日常劳动组织方面没有按照国家法律、法规要求开展安全生产“三级”教育，致使职工安全意识淡薄；四是操作工人文化程度偏低，安全知识匮乏，操作技能与经验明显不足，违反工艺要求开展作业，缺乏处置生产过程中突发事件的能力；五是青岛华冶铸钢有限公司未按照法律法规规定办理建设项目相关手续，严重违规建设施工，安全隐患未进行彻底整改，建设项目不具备安全生产条件，未经安全验收，就开工生产，导致事故发生。七、陕西汉中钢铁集团有限公司“1·21”高处坠落事故年1月21日16时20分，陕西汉中钢铁集团有限公司在检修3号高炉时发生高空坠落事故，3人死亡，1人重伤。1.事故发生经过年1月6日，汉钢集团与刘某签订3号高炉（年建成投产并已连续运行三年多）中修工程施工合同和安全施工协议。工程主要内容是高炉停炉料的扒除、炉内耐火材料的拆除、热风炉耐火球的拆选装、炉顶设备检修更换等。采用包工期、包质量、包安全、包费用的包干制形式，工程总费用万元。后经查证，刘某所持中国第二冶金建设有限责任公司的相关资质证照均为刘克有从非正常渠道获得的彩色影印件；施工合同、安全协议及法人授权委托书所加盖的“中国第二冶金建设有限责任公司建设工程合同专用章”“中国第二冶金建设有限责任公司”“赵志顺”等印鉴，与中国第二冶金建设有限责任公司提供、的印模相比较也存在明显差异；二冶公司具函否认向任何人出具委托书承揽汉钢集团高炉检修工程。7日，刘某带领27名施工人员进驻汉钢集团。经过汉钢集团工程交底和安全交底，于12日正式开工，计划工期为3个半月。1月21日8时许，负责施工现场管理的安某安排两个施工班组分别在炉顶内外作业，拆除3号高炉炉顶大钟受料斗。16时20分左右，工人相继将大钟南、北两边的焊接点切开，大钟突然下坠，造成东、西两侧两个悬吊大钟的手动葫芦导链挂钩断裂脱落，站在大钟上作业的蔡等4人随大钟一起从距地面27米高程的炉顶坠落至距地面约7米高程的高炉炉底。事故造成3人死亡，1人重伤，直接经济损失万元。2.事故原因分析2.1直接原因（1）作业人员安全意识淡薄，在登高切割、吊装作业时，未搭设工作平台，冒险站在被切割的大钟上作业。（2）悬吊大钟的两个吊点设置不合理，吊点数量不足；在已知大钟重量约为7吨的情况下，两个吊点仅分别使用荷载为5吨和3吨的手动葫芦悬吊大钟，葫芦导链因不足以承载支撑点被切割后突然下坠的大钟重量，西侧3吨葫芦吊钩首先被拉直脱落，东侧5吨葫芦吊钩随即断裂，造成大钟侧翻坠落。（3）非特种作业人员从事金属焊接切割作业。（4）吊装作业未安排专人指挥。（5）作业人员未佩戴个体防护用品。2.2间接原因（1）汉钢集团对施工单位及其人员审查把关不严，在没有认真核实相关资质和授权委托书真伪的情况下，贸然决定将高炉中修工程交由实际无任何施工资质的刘某施工队进行施工，施工安全责任落空；对施工单位未制定安全施工方案、作业人员严重违章等问题，监督管理不到位，督促整改不及时，致使施工现场存在较多安全隐患。（2）施工单位弄虚作假，伪造他人资质证照等，违规承揽建设工程项目，非法施工；施工现场安全管理人员未经有关部门培训教育，无安全管理资格证；进行切割、吊装等危险性较大作业时未制定有针对性的安全施工方案，也无专人现场监督指挥作业；未对员工进行专门的安全教育，部分工人未经“三级”安全教育培训就允许上岗作业；违规安排非特种作业人员从事金属焊接切割、吊装等特种作业；施工现场安全管理严重混乱。八、内蒙古包钢西北创业发展有限责任公司建设公司“2·26”爆炸事故年2月26日15时20分，内蒙古包钢西北创业公司建设公司材料工具库突然发生爆炸，造成4人死亡，1人重伤。直接经济损失万元。1.事故发生经过年包钢西北创业公司建设公司承揽了包钢白云鄂博西矿选场建设工程。选场厂房的采暖排管制作与安装由建设公司一分公司负责。年2月26日13时，段长靳某等10人在机具库（厂房）从事采暖管排管的切割与焊接。15时20分，距电焊工吴某等人焊接采暖排管的作业现场约1米处的工具箱突然发生爆炸，造成现场作业中的3人当场死亡，1医院途中死亡，1人受伤。2事故原因分析2.1直接原因现场作业人员停止气割作业后，将气割枪头部挂入工具箱右侧钢板长方型孔内，而乙炔气瓶阀门和气割枪乙炔气阀未关闭（或未完全关严），乙炔气瓶中的气体通过气割枪不断泄漏至整个箱体并扩散至箱体周边，当工具箱内乙炔气体浓度达到爆炸极限，遇现场焊接作业明火（现场人员在距箱体约1米处进行采暖排管焊接作业）产生爆炸。2.2间接原因（1）从事气割作业人员严重违章操作，操作人员未按操作规程要求关闭乙炔气瓶和气割枪乙炔气阀。（2）采暖排管制作现场管理混乱，电气焊混合作业且不符合安全距离，乙炔气瓶距电焊作业仅1.5米。电焊工安全操作规程明确规定，施工现场进行电焊（割）作业，应履行三级动火申请审批手续，作业前应根据申请审批要求清理施工现场10米内的易燃易爆物品，（3）从事气割、焊接作业人员不具备作业资质，无特种作业操作证，非法从事特种作业。（4）作业现场安全管理混乱，监督检查不到位，对作业人员特别是对特种作业人员安全培训、教育不够，未督促、检查作业人员严格遵守安全操作规程。对施工、作业现场存在的隐患没有及时发现和消除，对作业人员违章行为没有及时制止。（5）内蒙古包钢西北创业实业发展有限责任公司没有设立专门的安全生产管理机构也没有配备专职的安全生产管理人员，安全监管规章制度不健全，责任不明确，对所属公司安全生产缺乏有效的监督、管理和检查。九、四川彭山县斌盛贸易有限公司“3·8”钢管爆炸事故年3月8日19时55分，四川省彭山县彭溪镇斌盛贸易有限责任公司（以下简称“斌盛公司”）发生爆炸事故，导致3人死亡，5人受伤。1.事故发生经过年3月4日，斌盛贸易公司停产检修。3月8日，加工饲料用普通烘干设备在完成检修后，于16时点火运行。19时55分，炉膛内废弃的钢管（年斌盛公司自行在饲料烘干炉炉膛内安装三根钢管，利用炉膛热量产生的热水供职工洗澡，由于使用效果不佳，一直处于停用状态，钢管也长期废弃置于炉膛内）发生爆炸，造成炉墙破坏、崩散，部分厂房垮塌，3人在事故中死亡，另有5名工人受伤,直接经济损失万元。2.事故原因分析2.1．直接原因。斌盛公司在饲料烘干设备炉膛内自行加装钢管，封闭在炉膛内。该公司对烘干设备检修后，炉桥间隔调宽，废弃钢管外侧积灰除尽，炉膛燃烧速度提高。由于钢管进水阀关闭，出水管被水垢或木塞堵塞，形成盲管。盲管内残留水受热汽化，使管内压力升高。在热应力作用下，超过材料强度极限发生物理爆炸。巨大的爆炸能量冲垮炉墙，造成正在烘干设备附近的3人死亡。2.2间接原因。（1）斌盛公司在未取得《饲料生产企业审查合格证》的情况下违法生产，安全管理制度不健全，安全责任不落实，是造成此次事故的主要间接原因。十、河北首钢京唐钢铁有限公司“3·21”中毒窒息事故年3月21日下午14时左右，中国第四冶金建设公司在首钢京唐钢铁有限公司连铸车间水泵房进行除盐水池防渗漏修护作业时，发生一起窒息事故，造成5人死亡。1.事故发生经过年3月21日8时30分，中国第四冶金建设公司曹妃甸工程项目部闻某带领2名民工到京唐钢铁公司连铸车间水泵房除盐水池（长20米、宽4.6米、高3.65米，容积约立方米）进行池壁渗漏修复作业。事先业主已将水池水位降至溢流最低点（池内剩余水深约0.5米左右）。13时45左右，闻某等2人先后下到池底（池内余水已在当天中午前排除），相继晕倒。电工张某等2人闻迅下池救人，也晕倒在除盐水池内。电工安某顺爬梯下到水池一半高度时，发现池内已有4人倒地，感觉情况异常顺爬梯回到池上。管道安装工段长郭某带人赶至事故现场，误以为是触电导致下池人员晕倒，在断电后让管道工杨某下池救人，导致杨某缺氧窒息倒在池内。至此，除盐水池内共5人窒息晕倒，送医院医治无效死亡。2.事故原因分析2.1．直接原因有关人员在除盐水池内作业过程中，违反《缺氧危险作业安全规程》（GB—88），在未经检测、不明池内环境和缺乏有效通风换气措施保障（作业人员在作业前准备了通风换气用的轴流风机，但在实际工作时没有使用）的情况下，贸然在缺氧危险场所作业，是导致本起事故的直接原因。专家组认为，事故是由稳压罐内氮气随回水管道反串到除盐水池内，造成池内氮气含量超标、严重缺氧，导致作业人员下池后窒息死亡2.2间接原因中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部对地上有限空间缺氧危险作业危险性认识不足，事前没有制定相应的安全措施和安全预案；对公司职工安全教育培训不到位，作业人员安全知识水平匮乏，安全意识低；现场施救人员缺乏必要的救护知识，盲目施救，致使施救人员缺氧窒息，导致事故扩大；作业人员进行除盐水池防渗漏修复作业施工过程时，没有实施有效的安全监管。首钢京唐钢铁有限公司作为业主方，对外埠施工单位中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部则存在安全监管不到位的问题十一、新疆鄯善县金汇铸造有限公司“3·27”煤气中毒事故年3月27日5时30分左右，新疆鄯善县金汇铸造有限公司3号炉机修车间发生一起煤气中毒事故，造成3人死亡。1.事故发生经过年3月26日，3号高炉机修车间工人赵某等2人早上接班，持续工作到次日凌晨（机修车间执行24小时上班制）。因天气较冷，使用室外放置的取暖煤气炉的炉芯，通过橡胶皮管将煤气接入机修值班室已停止使用的燃煤炉燃烧取暖。因炉芯为自制，不符合安全要求，煤气燃烧不充分，发生煤气泄漏，造成2人中毒。凌晨4时到5时左右，3号高炉闰某也来到机修车间取暖休息。结果，3人因煤气中毒而窒息死亡。三、事故原因分析1．直接原因赵某等安全意识不强，违反安全生产规章制度和操作规程，私自将煤气接入机修值班室燃烧取暖，发生煤气泄漏，是导致本起事故发生的最直接原因。3号高炉副主任闰某到机修值班室而休息，没能发现赵某等2人因吸入过量煤气已处于昏迷状态，不仅没能及时制止悲剧的发生，还导致事故的扩大。2.2．间接原因金汇铸造有限公司对安全生产工作重视不够，安全管理不到位，是致使事故发生的重要原因。突出表现在：安全管理制度不健全，相关责任制不落实，未层层签定安全生产目标责任书；对从业人员进行安全生产教育和培训流于形式，对禁止使用的炉心、橡胶管等设备未进行严格管理，对职工违规使用明令禁止的取暖行为处理不严，未能引起职工的警觉；对作业场所和工作岗位存在的危险因素认识不到位，在有较大危险因素的生产场所和有关设施、设备上未设置安全警示标志；擅自延长劳动者的工作时间，造成职工疲劳；安全生产事故应急救援预案流于形式，无可操作性；单位主要负责人、安全管理人员未认真履行安全生产工作职责；未严格按照《工业企业煤气安全规程》（GB-86）的有关要求对高炉煤气进行净化回收处理，违规使用。十二、山东莱钢集团银山型钢有限责任公司“4·2”起重伤害事故年4月2日16：00左右，莱芜钢铁集团银山型钢有限公司热风炉建设工地热风炉吊盘在提升作业时，发生高空坠落事故，导致5人死亡。1.事故发生经过年4月2日下午，显通安装有限公司施工员武某在莱钢银山型钢有限公司1号热风炉施工现场，安排吊车提升1号热风炉吊盘（重量7吨）。纪某等人分别进行割除炉壳上的吊耳、打磨焊口、提升吊盘和焊接新一层炉壳上的吊耳。15时左右,开始提升吊盘。15时30分，吊盘提升到位。因炉壳直径增大，需要更换长钢带（钢板制作，用4个钢带将吊盘挂在炉壳上）。纪某安排有关人员运挂吊盘的长钢带和吊耳，并指挥吊车把地面上的长钢带和吊耳吊起。16时左右，吊盘西侧手拉葫芦的吊链突然断裂，吊盘发生倾翻，在吊盘中作业的6人中除1人抱住东侧吊链脱险外，其余5人坠落到炉箅子上（坠落高度15米），经抢救无效死亡，直接经济损失万元。2.事故原因分析2.1．直接原因在显通安装公司驻莱钢项目部施工过程中，纪某严重违反“用吨吊车将吊盘起吊，将钢带和吊耳对好，然后穿上圆销，待固定好后，然后摘钩”的施工方案，违章指挥施工，在钢带安装好前摘除吊车吊钩，用四个五吨的手拉葫芦吊挂吊盘，施工中严重违反《手拉葫芦安全规则》（JB-）的规定（4.2.2作业时操作者不得站在重物上面操作；4.2.6严禁用2台及2台以上手拉葫芦同时起吊重物）使用手拉葫芦，致使施工中使用的手拉葫芦的吊链断开，导致吊盘倾翻，是造成事故发生的直接原因和主要原因。２．间接原因（1）山东省显通安装有限公司安全管理不到位，八工区驻莱钢项目部对施工现场安全管理不到位，施工现场安全管理混乱；项目部安全培训不到位，未认真组织培训和考核，上岗证管理流于形式，施工人员安全意识差，施工随意性大；项目经理孔凡国、施工员武保岭对施工人员违反施工方案的行为未能及时发现和制止；山东省显通安装有限公司及其安全处履行职责不到位，未组织对莱钢型钢热风炉项目进行安全检查；驻莱钢项目部施工工具和档案管理不规范，施工队长聂振安排购买的手拉葫芦为假冒产品，在施工中吊链断裂导致吊盘倾翻，是造成事故发生的重要原因之一。（2）总承包单位山东莱钢建设有限公司建筑安装分公司对分包单位安全管理不到位，锅炉安装工程部第七项目组对施工现场安全检查不到位，对山东省显通安装有限公司施工人员违反施工方案、违反手拉葫芦安全规则的行为未能及时发现和制止，也是造成事故发生的重要原因之一。（3）山东莱钢建设有限公司对建筑安装分公司监督管理不到位，对建设项目督查不到位，也是造成事故发生的原因之一。（4）莱钢集团技改工程指挥部对施工现场安全监督管理不到位，对山东省显通安装有限公司施工人员违反施工方案、违反手拉葫芦安全规则的行为未能及时发现和制止，也是造成事故发生的原因之一。（5）莱芜三控冶金建设监理事务所对施工现场监督检查不到位，对危险性较大的施工作业现场检查不到位，对施工单位违反施工方案、违反手拉葫芦安全规程的行为未能及时发现和制止，也是造成事故发生的原因之一。十三、江苏无锡市新三洲特钢有限公司“7·15”坍塌事故年7月15日7时30分左右，无锡新三洲特钢公司在空分装置检修中，因冷箱内珠光砂大量喷出，发生分馏塔上塔倒塌事故，致3人死亡、8人受伤。1.事故发生经过7月12日上午7时30分左右，现场管理人员发现0空分装置分馏塔冷箱中段外壁有结霜现象，当即紧急停车并安排对分馏塔进行检修。河南威龙公司驻厂管理人员组织将分馏塔内的低温液体进行排空，13日用压缩空气对装置进行吹扫加温。14日17时，河南威龙公司驻厂管理人员与临时雇用的扒砂作业负责人一起查看扒砂现场时，嫌分馏塔冷箱原有的扒砂孔（直径毫米）太小，影响扒砂速度，要求在冷箱扒砂孔旁边开一个大些的扒砂口。15日6时许，在未办理动火作业票证的情况下，河南威龙公司驻厂管理人员安排工人在冷箱原扒砂孔旁边割开了一个“”型（××毫米）的扒砂口。7时许，扒砂人员”型的在未穿戴必要的劳动保护用品的情况下，开始通过“扒砂口进行扒砂。7时30分左右，冷箱内珠光砂大量喷出，分馏塔上塔倒塌，造成现场扒砂作业人员3人死亡、8人入院观察治疗。2.事故原因分析2.1．直接原因经专家组现场勘察、调查分析，认定导致事故发生的直接原因是：在扒砂作业前，对分馏塔冷箱的加温不够充分，冷箱基础温度尚未达到零度以上，泄漏到冷箱内的低温液体并未彻底去除，不具备“扒砂”的安全作业条件。在此情况下，扒砂作业人员即通过割开的比原扒砂孔大得多的“”型扒砂口进行扒砂作业，因扒砂速度快，导致外界热空气大量进入冷箱，致使冷箱中存有的低温液体急剧气化膨胀导致冷箱外壁破裂，大量珠光砂喷出，最终导致分馏塔上塔倒塌。2.2．间接原因（1）承担检修任务的河南威龙公司，未组织制定详细的检修作业方案和相关应急措施，未严格按照国家《氧气及相关气体安全技术规程》（GB-97）检修维修的有关规定充分加热冷箱中的珠光砂，也未对冷箱内的实际温度作可靠的测定，冷箱内的低温液体尚未彻底去除，且还违章在原扒砂孔旁边割开了一个比原扒砂孔大得多的“的主要原因。（2）在扒砂作业前，河南威龙公司驻厂管理人员未对临时雇用的扒砂作业人员进行安全教育和培训，作业人员安全意识淡薄，缺乏必要的安全知识。在未确认装置是否具备安全作业条件且未按规定配备劳动防护用品的情况下，施工作业负责人片面追求扒砂速度，违章指挥扒砂作业人员通过割开的比原扒砂孔大得多的“原因。（3）无锡新三洲公司安全生产责任体系不健全，安全生产责任制不落实，对0空分装置在安全管理等方面形成事实上的“以包代管”，未督促河南威龙公司严格按照《氧气及相关气体安全技术规程》（GB-97）有关规定制定详细的检修作业方案和相关应急措施，对扒砂检修等重点环节缺乏严格的内部监管，危险作业等安全管理制度执行不到位。这也是导致这起事故发生的又一重要原因。四、事故责任及处理（略）”型扒砂口进行扒砂。这是导致这起事故发生的重要十四、河北南宫市双龙金属制品有限公司“8·21”煤气中毒事故年8月21日21时30分，南宫市双龙金属制品有限公司炼铁厂发生煤气中毒较大事故，造成6人死亡，1人受伤，直接经济损失余万元。1.事故发生经过年8月21日19时25分，炼铁厂1号高炉主风机跳闸断电，高炉被迫休风。19时45分左右，故障排除，热风班开始对干式除尘器进行引煤气操作，用煤气置换除尘器箱体内空气，并在主控室依次关闭除尘器1号-7号箱体DN放散管气动蝶阀。由于7号箱体DN放散管气动蝶阀出现故障没有完全关闭，21时30分，1号高炉热风班4名工人上到7号箱体顶部实施人工关闭（当时正在下大雨）。没有关闭到位的7号箱体蝶阀使煤气仍处于放散状态，造成除尘器箱体顶部煤气大量聚集，导致4人当场中毒。21时50分左右，在箱体下留守监护的闫某等3人怀疑箱体上面出现问题，也未佩戴空气呼吸器和携带一氧化碳报警仪，在未切断煤气气源的情况下，再次上到7号箱体顶部工作台，致使当中的2人相继倒下。6名中毒人员经抢救无效死亡，1人中毒较轻，经治疗后痊愈出院。2.事故原因分析2.1．直接原因经调查分析，此次事故发生的直接原因是作业人员的违章指挥、违规作业。在7号箱体放散管气动蝶阀关闭不到位，未切断煤气气源，放散管仍处于放散状态的情况下，4名作业人员未按照规定佩戴报警仪和呼吸器，就贸然上到7号箱体顶部实施人工关闭，造成4人当场中毒。而其他3名操作人员也未佩戴呼吸器和未采取任何措施的，就盲目进行施救，造成中毒并导致事故扩大。同时，干式除尘器属煤气设备净化介质是高炉煤气，操作人上到除尘器顶部从事带煤气维修作业，本身是一种危险性比较大的作业，此次操作又在雨天和夜间进行，不符合工业企业煤气安全规程（GB-）规定的“不应在雷雨天气进行，不宜在夜间进行”的要求，属违规作业，导致事故发生。2.2．间接原因（1）企业在安全教育培训工作上不深入、不细致，特别是在落实有关规定对新进厂职工的教育培训上不到位，重生产、轻安全，职工缺乏安全基本常识，自我保护意识差，安全素质低，安全意识淡薄，习惯性违章操作、违章指挥现象在生产环节中普遍存在。（2）企业安全管理不到位。炼铁厂现有职工余人，只配备了一名专职安全管理人员，未设安全管理机构，安全管理力量非常薄弱，现场管理混乱。安全管理制度不健全，安全责任不落实，安全隐患得不到及时的消除，如炼铁厂高炉车间1号高炉7号除尘箱体电控C阀长期失灵得不到及时维修。高炉车间实施特殊作业、危险作业时没有严格的监护和防范措施，如中毒事故发生时职工盲目施救，不佩戴任何防护器材致使事故进一步扩大。（3）安全投入不足。设备设施未做到定期保养、检修和检测。设施设备存在的安全隐患得不到有效根除；涉及煤气设施操作的岗位，安全防护器具配备不能满足防护及救护需要。十五、山西临汾市志强钢铁有限公司“8·24”煤气中毒事故年8月24日18时20分,临汾市志强钢铁有限公司发生煤气中毒事故,造成3人死亡,1人重度中毒，2人轻度中毒，直接经济损失余万元。1.事故发生经过8月24日15时30分，公司召开1号高炉烘炉由2号高炉供煤气转为3号高炉供煤气专题会。会议决定：2号高炉空料线停炉，将3号高炉煤气引到1号高炉。2号高炉休风以后，技师王某安排热风工卢某等2人负责关闭2号高炉除尘箱体所有眼睛阀；由逮某等另2名热风工负责关闭2号眼睛阀。要将3号高炉煤气引到1号高炉，必须打开3号眼睛阀。到了3号眼睛阀下面，发现煤气压力高，煤气压力表显示25KPa。17时40分，高炉热风班长杨某把4号煤气蝶阀关闭（4号阀与3号阀在一个管道上，关4号蝶阀目的是降低管道内煤气的压力）号煤气蝶阀关闭以后，煤气压力表显示2KPa。。4当煤气压力显示为零，开始组织热风工上高位平台，进行翻3号眼睛阀操作。逯某等4人带上煤气报警器、两套防毒面具上到了3号眼睛阀平台（平台距地面7.2m）。由于带着防毒面具工作不方便，2人摘掉防毒面具作业。并很快将控制眼睛阀的两根丝杠松开（共三根丝杠），对另外一个拧不支的丝杠，作业人员用大锤在东面砸，为此眼睛阀松动了10cm左右。18时20分，一股煤气从松动的法兰处喷出，正在作业的4名工人中，3人当即中毒倒在平台上。负责监护的2人见状先后爬上平台进行抢救时也中毒由平台摔落地上。接到事故报告后，企业启动应急救援预案进行抢险，将6名中毒人员迅医院。其中3人经抢救无效死亡，1人医院就治，2人轻度中毒。2.事故原因分析2.1.直接原因⑴没有严格执行厂部专题会议决定，翻3号眼睛阀时，没有对4号眼睛阀进行完全切断，错误地判断煤气管道内没有压力。⑵在3号眼睛阀生锈不灵活打不开情况下，作业人员违章砸阀门时，造成大量煤气涌出。⑶作业人员没有佩戴安全防毒面具。2.2.间接原因⑴上下作业平台为直梯且无护笼，用14mm的圆钢制作，与基础支架焊接不牢，人员上、下不方便，不符合煤气区作业安全要求，紧急情况下，人员无法迅速撤离。⑵事故发生后救护人员没有采取有效的防护措施就进入现场抢救，导致事故受伤人员增多。⑶在对3号眼睛阀进行操作过程中，现场没有安全监督人员和专职管理人员。虽有措施，但没有严格执行。⑷从4号煤气眼睛阀到3号煤气眼睛阀之间约m的煤气管道上没有安装煤气放散阀，不能有效排出管道里的煤气。⑸企业领导及员工，安全意识淡薄，职工素质低，安全技术培训不到位，不懂得基本的煤气作业知识。（6）大阳镇政府及尧都区有关部门对该企业安全隐患排查及监管不到位。十六、山西襄汾县强盛铁合金厂“9·18”煤气中毒事故年9月18日下午18时50分左右，襄汾县强盛铁合金厂发生煤气中毒事故，造成4人死亡，1人轻微中毒，直接经济损失余万元。1.事故发生经过年9月18日10时05分，高炉休风。11时，甲班开始检修，当班烧结工（又称炉前工）没有按规程要求关闭煤气阀门和打开煤气放散阀即进行了作业。16时，乙班班长李某安排2名烧结工在东烧结平台配合机修工焊接阀盖密封箱体漏水点和盖板。18时25分，高炉恢复送风。18时50分左右，在未经确认是否具备输送煤气条件和采取其他相关安全措施的情况下，开始向东烧结机输送煤气。而郭某等4人仍在东烧结机平台下密封阀盖箱体内检修作业。由于高炉煤气输送到东烧结机的管道阀门未关闭，放散阀也未打开，煤气通过管道进入烧结密封阀盖箱体内，正在检修作业的3人（包括郭光照在内）中毒死亡，1人因临近箱体入口处轻微中毒得以生还。当发现煤气阀门未关闭，另有1名员工前往关闭煤气管道阀门时中毒身亡。2.事故原因分析2.1．直接原因（1）在检修前，甲班没有按规定关闭煤气阀门、打开放散阀，违反安全操作规程作业；乙班在没有办理工作票、没有确认煤气阀门的状态、没有进行箱体内煤气浓度检测、没有准备安全防护设施、没有指派专门安全监护人员的情况下，安排组织人员进入箱体内违章作业；在得知已经输送煤气，没有采取关闭煤气阀门、打开放散阀等措施的情况下，未能及时组织撤出人员，导致事故发生。（2）在没有采取任何安全防护措施的情况下，发现煤气泄漏，盲目冒险去关煤气阀门，导致中毒死亡，造成事故扩大。2.2．间接原因（1）检修作业组织、输送煤气调度指挥管理混乱，习惯性违章。（2）没有编制检修计划和方案，没有制定相应的安全措施，没有现场安全监护。（3）企业内部安全教育培训不到位，管理人员安全意识差，作业人员自我保护意识不强。（4）企业安全生产责任制、安全管理制度落实不到位，在检修过程中未严格执行安全操作规程。（5）襄汾县相关职能部门、汾城镇政府对该企业落实安全生产规章制度监督检查不力。十九、湖南省锡矿山闪星锑业有限责任公司“10·8”重大坠罐事故年10月8日上午9时15分左右，湖南省锡矿山闪星锑业有限责任公司南矿2号井发生坠罐事故，造成26人死亡、5人重伤。1.事故经过该矿2号井在运送人员上下井过程中（下降罐笼乘员27人，上升罐笼乘员4人），因带动上升罐笼的滚筒上的调绳离合器脱离，使该滚筒处于自由状态，上升罐笼高速带绳下坠，下降罐笼失去平衡也高速带绳下坠，提升机司机立即采取制动措施，但制动系统制动力严重不足，未能有效制动，造成一对罐笼相继坠入井底，并将钢丝绳全部拽脱，也坠入井底。该公司位于湖南省冷水江市，是以采、选、冶为主，集锌冶炼、化工为一体的大型有色金属联合企业，隶属于湖南省有色控股集团公司。事故矿安全生产许可证已于年6月到期，正在办理延期手续；南矿2号井为箕斗、罐笼混合竖井，提升机型号为KJ2-2.5，罐笼核定乘员24人。十七、辽宁省鞍钢重型机械有限责任公司浇铸喷爆事故2月20日23时30分,铸钢厂铸造车间,在浇铸一大型铸钢件接近结束时,砂型型腔发生喷爆事故。截至21日下午,这起事故已经造成13人死亡,17人受伤,此次发生爆炸的砂型外直径约10米,其内部装有砂石。工人正在向砂型内倒灌钢水时,砂型突然发生爆炸,大量砂石被炸出。由于车间内发生爆炸时,钢水温度超过摄氏度,爆炸后的车间现场极为惨烈。近年来重大钢铁水喷溅事故多次发生：7年辽宁铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包整体脱落事故，共造成32人死亡，2人轻伤；年，浙江遂昌县一钢业公司在炼钢吹氧作业中，发生钢水外溢，造成2人死亡，3人灼烫伤，厂房部分设施严重损毁；年，江苏扬州冶金机械有限公司一车间发生钢水喷溅事故，造成10余人受伤。中国《安全生产法》规定，生产经营单位新建、改建、扩建工程项目的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。从以往事故看，很多生产安全事故都源自没有严格执行安全生产规定，犯了“常识性错误”。。炼钢过程主要是氧化过程，主要是钢渣之间的反应，反应速度与温度和气相压力关系密切。碳氧反应的同时，会产生大量一氧化碳气体，这些气体能否顺利排出，与熔渣的沸腾有直接关系，因此，在冶炼过程中对于氧化剂（铁矿石，铁皮）添加的条件有严格的限制，例如在熔池中熔渣过多过粘的情况下，在熔池温度不足的情况下，不可加进氧化剂，或者严禁氧化剂集中和大批量加入。另外，也有可能由于熔池温度过高或熔池的上下温差大，当炉子倾动或抽管吹氧时，促使熔池形成对流作用而引起激烈反应，产生大喷溅或爆炸。发生炉缸烧穿事故时，炉内铁水将从烧穿处流出，如果炉基附近的地面存有积水时，铁水流过也会发生爆炸。十八、煤气中毒事故案例（4起）1、河北唐山振东钢铁公司“2.16”煤气中毒事故。年2月16日4时30分左右，河北唐山市丰润区振东钢铁有限公司槽钢轧制车间3#煤气发生炉在因风筒故障停炉检修过程中，一司炉工通过人孔（直径mm）查看炉内情况时，因吸入炉内残存煤气而中毒并掉入炉内，现场1名开坯工发现后直接进入炉内救人也导致煤气中毒，共造成2人死亡。2、广西贵港钢铁公司“7.28”煤气中毒事故。年7月28日晚，广西贵港市贵港钢铁集团有限公司轧钢厂发生煤气泄漏事故。事故原因是煤气输送管道内煤气压力过大，导致输气管道脱水器击穿发生泄漏，造成周边群众人煤气中毒。3、江苏江阴华西高速线材厂“12.25”煤气中毒事故。年12月25日上午９时10分，江苏省江阴华西高速线材厂在检修复产中发生煤气泄漏事故，25医院紧急救治，其中2人经抢救无效死亡，后又有21名员医院接受观察治疗，截至当晚20:00，又有6人经抢救无效死亡。事故共造成46人不同程度煤气中毒，其中8人经抢救无效死亡。4、山东潍坊特钢“4.30”煤气中毒事故。年4月30日零时左右，山东潍坊特钢集团有限公司因强雷电击，造成潍坊供电公司泉河千伏变电站千伏线路停电，致使潍坊特钢集团有限公司整厂设备停止运行，锅炉引风机停止工作，炉膛内出现正压，导致煤气泄漏，现场人员在手动关闭进气阀、打开放散阀过程中，发生煤气中毒事故，造成3人死亡。十九、高温熔融金属液体喷溅、爆炸事故案例（6起）1、江苏南钢炼铁厂“10.5”铁水外流烧伤事故。年10月5日11时40时左右，江苏南京钢铁股份有限公司炼铁厂5号高炉在淘汰停炉过程中，发生铁水外流事故。年10月5日7时30分，南钢股份炼铁厂5号高炉按照停炉方案要求降料线9-10米进行预休风操作。预休风期间，拆除了炉顶大放散阀和煤气取样管，安装了炉顶打水装置，割开了残铁口处炉皮，并取下了残铁口处冷却壁，同时对5号炉界区内净、荒煤气及高炉富氧等设施进行安全处理，并与公共部分管线隔断。11时37分左右复风。11时40分左右，现场作业人员在安装残铁沟时，大量铁水突然从残铁口预开位置流出，造成12人死亡。事故原因：炉缸内部碳砖受侵蚀变薄，在对其强度检测和论证评估不充分的情况下割开了残铁口处炉皮，复风操作使炉内压力升高，导致铁水击穿炉壁流出。2、江西萍钢炼铁厂“11.16”铁水遇水爆炸事故。年11月16日21时50分左右，江西省萍乡钢铁厂一炼铁高炉发生铁水泄漏事故，泄漏铁水遇水发生爆炸，造成周围可燃物质瞬间燃烧，周围名群众被迫转移。3、湖北武钢第三炼钢厂“6.20”转炉爆炸事故。年6月20日12时30分，湖北武钢第三炼钢厂一转炉突然发生爆炸，爆炸产生的气浪将铁皮制的房顶掀翻，并发生火灾。事故造成3人受伤，其中1人面颈部被钢水烫伤，伤势较重。4、湖北汉钢炼钢厂“7.24”钢渣遇水爆炸事故。年7月24日11时，湖北汉钢集团炼钢厂机动车间在天车吊装红渣盆下降过程中，红渣盆碰到了障碍物导致倾斜，溢出的钢渣落到了地面积水中，发生爆炸，造成10人烫伤。5、湖南华菱钢铁宽厚板厂“9.1”高温熔融遇水爆炸事故。年9月1日凌晨5时35分，湖南华菱湘潭钢铁有限公司宽厚板厂5#转炉在出完一炉钢水后进行清炉。5点50分，在清炉过程中，转炉托圈突然漏水产生大量蒸汽，瞬间形成强大的冲击波，致使转炉上方的除尘管道脱落，砸伤2人。另外2人被气浪烧伤。事故造成2死2伤。6、辽宁沈阳冶金机械公司铸造厂“8.15”钢水包脱落烧伤事故。年8月15日14时30分左右，沈阳经济技术开发区中国有色(沈阳)冶金机械有限公司铸造分厂发生钢水包脱落事故。事故造成6人烧伤。二十、检修事故案例（3起）1、江苏沙钢安阳永兴钢铁公司“6.19”事故。年6月19日16时40分左右，江苏沙钢集团安阳永兴钢铁有限公司原料烧结一车间烧结机出现下红料现象，造成环冷下料口上部烧结矿大量堆积，车间工人在进入环冷机内处理堵料时，由于违章作业，大量淤料坠落将3人掩埋。2、内蒙古包钢炼钢厂“6.27”受限空间窒息事故。年6月27日6时50分，内蒙古包头钢铁(集团)有限责任公司炼钢厂制钢二部2名职工在北精炼VD炉罐内清渣作业时突然窒息晕倒，另外2名职工下到罐体营救时，也相继窒息晕倒，事故造成4人窒息死亡。3、河北承钢动力厂“9.15”电弧烧伤事故。年9月15日15时许，河北钢铁集团承钢分公司动力厂电气工段职工在处理故障时，因高压线短路，发生电弧烧伤，共造成5人烧伤，其中3人重度烧伤。二十一、其它爆炸事故案例（1起）1、湖北平煤武钢联合焦化公司“10.18”爆炸事故。年10月18日上午8时05分，湖北平煤武钢联合焦化有限责任公司精苯车间一废弃原料罐体发生爆炸，引起多个装满化工原料的圆型罐体燃烧，喷出火舌高达5米，大火经6辆消防车2个多小时才被扑灭。事故造成1名电焊工死亡，1人烧伤。年，在搜集到的全国冶金行业发生的14起生产安全事故中，煤气中毒事故4起，占28.6%；高温熔融金属液体喷溅、爆炸事故6起，占42.9%；检修事故5起（含2起煤气中毒事故），占35.7%；其它爆炸事故1起，占7.1%。二十二、河北文安县新钢钢铁有限公司“7·30”燃爆事故年7月30日7时1分，新钢钢铁有限公司制氧厂发生燃爆事故，造成7人死亡、1人受伤，直接经济损失万元。调查报告指出，事故发生的直接原因是现场作业人员未按《深度冷冻法生产氧气及相关气体安全技术规程》要求首先打开旁通管道手动截止阀，再关闭气动薄膜调节阀(气开式)两侧手动截止阀，便直接对气动薄膜调节阀进行带压操作，导致气动薄膜调节阀迅速打开，氧气瞬间流速过快，引起燃爆。爆炸发生后，新钢公司转移伤亡人员、破坏事故现场、伪造假现场蒙骗核查人员。1.事故发生经过年7月30日6时40分，新钢公司制氧厂乙班值班主任王增强接公司总调度员王胜南通知，氧气主管网压力低，约0.5Mpa。6时50分，丙班即将接班，王增强告诉丙班值班主任刘克让，调压间氧气气动薄膜调节阀存在故障，刘克让告诉王增强处理完调压间故障后再接班。于是王增强带领乙班电仪班长李明和3个空分班长刘欢、张振、刘鹏共5人一同去调压间处理故障。刘克让在主控室看到氧气压力显示为2.2Mpa，于是又安排本班空分班长王永亮、电仪班长韩江波去调压间协助乙班工作。7时1分，调压间突然发生爆炸着火2.事故原因2.1.直接原因。　　现场作业人员未按《深度冷冻法生产氧气及相关气体安全技术规程》要求首先打开旁通管道手动截止阀，再关闭气动薄膜调节阀(气开式)两侧手动截止阀，便直接对气动薄膜调节阀进行带压操作，导致气动薄膜调节阀迅速打开，氧气瞬间流速过快，引起燃爆。2.2.新钢公司安全生产主体责任不落实，严重违规违章组织生产作业。(1)设施设备巡检维护不到位。新钢公司制氧厂从年安装后至今，制氧厂主要设备一直未进行过大中修，气动薄膜调节阀未进行过定期保养，设备管理、巡检、维护不到位。(2)设施设备未按国家标准要求设置防雷防静电防护措施。新钢公司制氧厂所有氧气管道仅设置了一处防雷、防静电接地点，不符合《深度冷冻法生产氧气及相关气体安全技术规程》要求。(3)新钢公司片面追求经济效益，忽视安全生产工作，安全生产责任制、安全生产规章制度、设备操作规程不健全。(4)安全生产隐患排查不力。制氧厂设备阀门出现故障及氧气输出管道气动薄膜调节阀前后压差过大，以前生产中出现过此类问题，制氧厂及新钢公司未引起足够重视。(5)新钢公司对从业人员的安全生产教育培训不到位，岗位操作人员不具备必要的安全生产知识，未能熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未能掌握本岗位的安全操作技能和工作岗位存在的危险因素和防范措施。(6)未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重大隐患进行排查整改消除。二十三、年几起事故1．河北钢铁集团金鼎重工“11.21”除尘风机爆炸四死三伤河北省安全生产监督管理局昨日发布消息，11月21日20时30分左右，位于武安市的河北钢铁集团金鼎重工股份有限公司机尾除尘风机突然发生爆炸。事故造成4人死亡，3人受伤，医院接受治疗。2．甘肃榆中县榆钢烧结分厂“11.11”机械伤害事故11月14日，记者从甘肃省安全委员会获悉，11月11日15时许，榆钢烧结分厂烧结机环冷机岗位1名员工和本班二混岗位1名员工在清理环冷机卸料小车过程中，二混岗位员工在开动卸料小车时不慎将环冷机岗位员工挤伤，送医院抢救无效死亡。3．江苏连云港一钢铁厂“4.17”钢水外溅事故3死1伤4月17日凌晨12点30分左右，连云港市灌南县经济开发区经二路上的不锈钢产业园内一钢铁厂内发生一起安全事故，事故导致正在边上作业的工人1人死亡，3人受伤，随后2名重伤人员抢救无效后死亡。事故大约发生在昨天凌晨12点30分左右，当时4名工人正在一电炉旁作业，电炉突然发生爆炸导致钢水外溅，事故导致1名男子当场身亡，3人受伤，医院治疗。根据专业人员现场初步勘查，此次事故是当班工人操作不当酿成的。4.成都市青白江攀成钢建设公司炼铁车间“1.16”煤气中毒事故4人死2伤1月16日夜间，成都青白江区的攀成钢建设公司炼铁车间内，一名工人正在对检修的竖炉烘干桶进行确认时发生煤气中毒，5名监护工人发现后随即展开救援，救援过程中导致6人煤气中毒。工人们发现后，迅速展开救援，6名中毒者救出后被送往医院抢救，其中4人因抢救无效死亡，另2人被紧急转院至47医院抢救。5.济南钢厂高炉“1.11”冷风管爆炸年1月11日23：00左右，济钢集团职工对场内，工人在对1号1高炉的热风炉冷风管道进行维修时，管道发生爆炸。2名维修工人当场死亡，1名工人被烧伤，后医院救治。6.宁波钢铁厂“1.10”煤气爆炸事故1死2伤年1月10日上午9时左右，宁波钢铁有限公司炼钢厂烧结作业区发生一起煤气爆炸着火事故，造成一死一伤。宁波钢铁有限公司炼铁厂煤气爆炸事故两名伤者中，一名当场死亡，另一名伤者已转至宁波医院抢救，经鉴定烧伤面积为11%，。7.吉林建龙钢铁发生“11.19”工亡事故年11月19日，吉林建龙钢铁股份有限公司发生一起安全事故，导致一名工人死亡。此次事故发生在该公司烧结作业区。事发时，该区混三岗位操作工关某在清理烧结混料皮带轮沾料过程中绞入头纶与托架间，经抢救无效死亡。8.商都硅鑫公司“8.22”喷炉事故致1死6伤年8月22日12时30分，硅鑫公司冶炼镍铁的2号炉因投入受潮炉料，在出炉时突然发生喷炉，造成7名工人被当场烧伤9.唐山港陆焦化有限公司“11.5”车辆伤害事故1人死亡年11月5日18时，唐山港陆焦化有限公司1#、2#焦炉熄焦车照明发生故障，安排电工高瑞东、张海全、许进江和仪表工赵国印四人到现场检查处理，其中高瑞东、张海全和赵国印三人在熄焦车电机车上检查修理，许进江在靠近2#炉焦侧平台位置负责安全监护。18时30分左右，拦焦车出完77#碳化室的焦碳后向1#焦炉42#碳化室行驶时，撞上违规站在拦焦车轨道内的许进江。事故发生后，现场作业人员立即将许进江救出，医院进行抢救，经抢救无效，许进江于当日19时死亡。10.张家口市宣化钢铁集团有限责任公司炼铁厂“11.4”高处坠落事故造成1人死亡年11月4日，张家口市宣化钢铁集团有限责任公司炼铁厂2#高炉冲渣北场倒场计划检修，更换皮带尾轮。8时50分，作业人员在揭冲渣皮带尾轮吊装盖板二层第二块时，工人刘志坚随盖板坠落至皮带通廊地面（坠落高度6米左右）受伤。医院经抢救无效死亡。11．唐山宝利源炼焦有限公司“9.14”物体打击事故造成3死1伤年9月14日12时40分左右，唐山宝利源炼焦有限公司备煤车间3#给料仓突然脱落，将下面正在清理圆盘给料机上部淤煤的唐志青、张建国、邓悦、商清印4名工人砸伤。事故发生后，事故发生单位立即将受伤医院进行抢救。经抢救无效，唐志青、张建国、邓悦3人于当日死亡，商清印为轻伤，无生命危险。二十四、邯钢集团有限责任公司大型轧钢厂“6·16”机械伤害事故年6月16日13时20分左右，邯郸钢铁集团有限责任公司大型轧钢厂发生机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约80万元。1.事故发生经过与救援情况年6月16日7时30分，夜班调度值班长李增荣交班时，告诉白班调度值班长唐伟说：线材生产线打包机的2#和4#线工作卡线，有断腰现象。8时，唐伟便直接到有故障的线材生产线打包机现场了解情况，发现维检工李新建已在现场观察打包机的运行状况，对出现卡线、断腰的故障进行排除。维检工李新建上午一直在断断续续修理打包机，对打包机边维修，边观察。11时40分，打包机故障排除。然后，李新建回休息室吃午饭。这时，唐伟也回到了调度室。12时40分，唐伟在调度室的实时监控器内发现打包机又出现故障，就用对讲机呼叫李新建到现场排除故障。12时50分，李新建和唐伟几乎同时到达打包机现场。此时，打包机经过操作工李新忠和袁华的处理后已经正常打包运转了。唐伟、李新忠、李新建、袁华就一起回到操作室。这时，设备科技术员刘大葳也到了操作室了解打包机故障情况。发现打包机1#线的打包线不多了，唐伟就用对讲机呼叫闫方廷开叉车过来装卸打包线，叉车卸完打包线后，打包机操作工李新忠派袁华把刚卸的打包线与1#线焊接到一起，在这期间打包机正常运转。13时15分左右，李新建要回休息室休息，唐伟就对李新建说：“别回去休息了，也快到上班点儿了，打包机老有事，在这儿休息会儿，打包机再有事，在这儿就处理了”。李新建说：“不行，我得回去休息，不休息我头晕，下班后就回不了家了”。这样，唐伟就没再说什么。尔后，李新建和刘大葳一同出了操作室。此时，打包机仍然在正常工作。此时，袁华把线焊接好后在磨线，李新忠看到袁华磨线时，就把打包机停了下来。大约10秒钟后，袁华向操作工李新忠示意线磨好了，可以打包了。李新忠看到后，就按下了打包机的启动键。与此同时，与李新建一道走出操作室的刘大葳发现李新建没在身边，扭头一看，李新建已到打包机南侧并被打包机压实小车和线道架击中头部。于是，他急忙跑向操作台喊停车。听到外边大喊“停车”，李新忠当即按下紧急制动键。停车后，刘大葳发现李新建已倒在打包机南侧地上，安全帽掉在一边，就马上喊其他人救援。2.事故发生的原因和性质（1）事故直接原因　　线棒设备车间后区机械副作业长李新建，安全意识淡薄，在排除线材线打包机2#线故障后，违反《大型轧钢厂设备检修翻牌安全确认管理规定》、《大型轧钢厂安全操作规程》、《机械维检工安全规程》等规定，在未确认现场安全的情况下，擅自进入打包机工作区域，被打包机压实小车和线道架击中头部，是造成事故发生的直接原因。（2）事故间接原因　　精整工李新忠在操作打包机工作中违反安全规程规定，在未确认打包机工作区域安全的情况下开机操作，是造成事故发生的主要原因。　　邯钢大型轧钢厂建设项目未按规定履行建设项目安全设施“三同时”手续，安全设施不完善；邯钢大型轧钢厂安全机构未按规定独立设置，日常安全监管检查不到位；是造成事故发生的次要原因。　　邯钢大型轧钢厂安全制度不落实，对职工的安全教育培训、监管不到位，是造成事故的另一原因。二十五。秦皇岛安丰钢铁有限公司“2.16”吊装作业触电致人死亡事故年2月16日上午11点24分左右，昌黎县秦皇岛安丰钢铁有限公司（以下简称：安丰公司）第二炼钢厂发生吊装作业触电致人死亡事故，事故造成1人死亡，直接经济损失75万元。1.事故发生经过年2月15日秦皇岛安丰钢铁有限公司计划对3号高炉进行停产检修，第二炼钢厂厂长要求对需要检修或更换的设备进行组织安排。2月16日上午设备科长张顺来自行安排更换除尘泵站沉淀池两台水泵，10点左右张顺来给机修段长田秀春打电话让他去领吊车准备吊泵，同时打电话给设备科设备员刘敬伟，要求其代开吊装作业票，并打电话通知电工班长侯广来（死者）安排电工到作业现场，对预安装水泵进行测量准备接线。　　现场指挥田秀春拿到吊装作业票后，带领机修工人和吊车到达现场，由于沉淀池北侧空间不够，吊车无法支臂，因此未按张顺来口头交代从沉淀池北侧吊装作业。电工班长侯广来到达作业现场后，提议把吊车支在高压线西侧进行跨线吊装，在得到现场指挥田秀春和吊车司机马志勇默认后开始按照侯广来建议进行吊装作业。　　此时预吊装的两台水泵均在该公司氧气站1万伏高压供电线路下方放置。按照吊车司机马志勇的要求，机修工人将其中一台水泵挪至沉淀池西侧墙根，然后在水泵上绑了一根6米长的钢丝绳，吊车司机采用小钩斜吊侧移的方法，在现场指挥田秀春的作业指令下，将水泵吊至指定地点，吊钩回位后，在现场待机等候；此时吊钩移至沉淀池的西侧，距离地面大约0.3米左右，现场维修工按照分工分别对水泵进行安装。11点24分左右，侯广来从沉淀池的北边走过来，未经现场指挥和吊车司机同意，双手拉起吊钩就往第二个水泵（高压线方向）拽，吊车司机见他拉钩急忙大声制止，但侯广来不听劝阻，继续拉拽吊钩，致使吊钩顶端钢丝绳触击高压线，将正在拉拽吊钩的侯广来击倒在地。在现场作业的电工王波看到高压电线闪了一下火花后，迅速跑到池子西边查看，发现侯广来头朝南倒在了水泵旁边。2.事故原因。（1）直接原因：死者擅自进入吊装作业区域进行冒险作业，导致触电，是本次触电事故的直接原因。（2）间接原因：汽车吊装跨越高压（1万伏高压）线作业未采取安全防护措施，未制定详细的汽车吊装跨越高压线作业方案，在作业过程中，未采取任何防护措施。　　作业组织者未经请示领导和征得相关人员同意，违规指使他人代开吊装作业票，未经授权擅自代替其他管理审批人员在作业票上签字，致使汽车吊装作业票形同虚设，对危险状况估计不足、防范措施缺失。　　安丰公司未严格按照国家相关法律法规的有关规定，督促、检查、落实吊装作业票管理制度，对作业现场的安全监督管理不到位，未及时发现和消除事故现场隐患。3.事故责任认定及处理建议（1）死者侯广来，擅自进入吊装作业区域冒险挂钩作业，导致触电，在本次事故中负主要责任。鉴于侯广来在本次事故中死亡，故不予追究。　　（2）吊装指挥兼现场安全监护人、机修段长田秀春在吊装作业位置变化，吊装方案（口头）改变的情况下，未请示分厂安全负责人、作业组织人和单位审批人，擅自作出决定，在未采取任何安全防护措施的情况下，组织指挥吊车冒险作业。同时未能对现场进行有效的安全监护，导致他人私自进入现场，拉拽吊钩触电身亡，在此次事故中负次要责任。建议按照事故处理“四不放过”原则，由安丰公司按照企业规定进行处理,并报昌黎县安全生产监督管理局备案。　　（3）设备科长张顺来在工作布置以后，未制定详尽的起重吊装作业书面方案，未到吊装现场进行危险因素分析，未请示厂长和征得安全科长冯建国的同意，指使设备员刘敬伟代其二人在工作票上签字，使吊装作业制度无法落实，导致事故的发生，在本次事故中负次要责任。建议按照事故处理“四不放过”原则，由安丰公司按照企业规定进行处理,并报昌黎县安全生产监督管理局备案。　　（4）吊车司机马志勇，在明知跨线作业且1万伏高压未进行安全防护的情况下，未按吊装作业规范要求，拒绝本次危险冒险作业，而是采取配合现场指挥的错误方式，导致侯广来在吊装作业过程中触电死亡，对本次事故负有次要责任。建议按照事故处理“四不放过”原则，由安丰公司按照企业规定进行处理,并报昌黎县安全生产监督管理局备案。　　（5）安丰公司第二炼钢厂厂长袁加有，未严格按照国家的相关规定，督促、落实本单位的安全生产制度，对单位制度的落实执行情况重视不足，使得本次事故中开据的吊装作业票未能按照应有关的程序层层把关，对本次事故的发生负管理责任。建议按照事故处理“四不放过”原则，由安丰公司按照企业规定进行处理,并报昌黎县安全生产监督管理局备案。　　（6）安丰公司法人张庆坡，未严格按照国家的相关规定，督促、检查本单位的安全生产工作及落实情况，及时发现、纠正安全生产存在的问题，对事故发生负有领导责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第(一)项之规定，由昌黎县安全生产监督管理局处2年年收入（年收入8.4万元）30%的罚款，计人民币2.52万元。二十六、津西钢铁集团正达钢铁有限公司“7.8”触电事故造成1人死亡年7月8日23时40分,河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司在轧钢厂精轧区安全通道配电箱处进行轴流风机接线作业时，发生一起触电事故，造成一人死亡，直接经济损失60万元。1.事故发生经过年7月8日18时，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司轧钢厂精轧调整工张红影准备用角磨机打磨精轧校车用铁板，当时轧钢厂乙班电工班电工刘维勇和邵元海正在轧钢厂精轧区，于是张红影告诉刘维勇和邵元海将角磨机接在精轧区安全通道西侧的常备配电箱上。当时配电箱内断路器上已连接有两台轴流风机，没有富余的接线柱，需要拆掉一台轴流风机的连接线才能连接角磨机。于是，邵元海准备拆解轴流风机电源线时，刘维勇告诉他断开电源后再进行拆线作业。随后，邵元海断电后拆解下南侧的轴流风机两根火线，另外一根火线仍在断路器上连接，然后将角磨机电源线中的火线接入断路器接线孔，零线接入配电箱上的接地线，随后恢复供电。此时，由于轴流风机三根火线中有一根在断路器上连接通电，另外被拆下的两个火线线头同时带电且没做任何处理放置在配电箱旁边。当晚23时35分，因为交接班，角磨机需要收回，张红影让徐雪山告诉电工拆下角磨机，再把轴流风机连接上。徐雪山找到拿对讲机的刘鹏，让刘鹏告诉电工班班长笪光岩，刘鹏用对讲机告诉乙班电工班班长笪光岩，告诉他安排电工拆解角磨机。23时37分，笪光岩用手机电话通知邵元海，让邵元海与刘维勇一起到轧钢厂去拆下角磨机，并把轴流风机连接上。邵元海接电话时，邵元海和刘维勇在轧钢厂生产线卷曲部位的安全处休息，刘维勇去厕所方便，邵元海没等刘维勇从厕所回来，便独自到精轧区安全通道西侧的配电箱处实施角磨机拆解作业。到达作业区域，邵元海没有断开空气开关，就直接拆下角磨机连接线，然后将轴流风机的电源线连接到断路器上。由于当天正下中雨，事故区域地面比较潮湿，邵元海有车间外部作业时，造成绝缘鞋以及袜子潮湿，失去绝缘作用，其在用手触摸轴流风机电源线头时不慎触电。23时40分左右，张红影听到有人大叫一声，回头看见邵元海一只手在配电箱里，头部下垂，整个人瘫软在配电箱旁，张红影立即跑过去断开空气开关，一边叫人，一边把邵元海移至安全通道进行抢救，笪光岩得知事故发生后，立即赶到现场，与现场人员一起进行急救，并拨打了““急救电话。23时55分，“”急救车到达现场，立即将邵元医院进行抢救。9日零时30分，邵元海经救治无效后死亡。2.事故性质及原因（1）直接原因：邵元海没有断开空气开关的情况下，违章作业，直接拆下角磨机连接线，然后将轴流风机的电源线连接到断路器上，不慎触电，这是导致事故发生的直接原因。（2）间接原因：.安全管理不到位。河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司安全管理不到位，管理人员安全意识差，对现场作业人员违章作业未能及时发现和有效制止。.安全教育培训不到位。河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司安全教育培训不到位，导致从业人员安全意识淡薄，不能严格按照规章制度和操作规程进行作业事故性质　　经调查认定，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司“7·8”触电事故是一起生产安全责任事故。3.事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议　邵元海，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司轧钢厂乙班电工班电工，违章作业，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。.笪光岩，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司轧钢厂乙班电工班组长，负责轧钢厂电工班工作，对邵元海违章作业没有及时发现和有效制止，对此次事故的发生负有直接管理责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。.赵玉江，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司轧钢厂电仪车间主任，负责轧钢厂电器设备的维护管理的全面工作，管理不到位，对此次事故的发生负有主要管理责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。.王晓光，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司轧钢厂安全科长，负责轧钢厂安全管理工作，督导检查不到位，对邵元海违章作业没有及时发现和有效制止，对此次事故的发生负有直接管理责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。.刘玉宁，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司轧钢厂副厂长，主管该厂安全生产工作，安全管理不到位，对邵元海违章作业没有及时发现和有效制止，对此次事故的发生负有主要管理责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。.张继猛，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司轧钢厂厂长，负责该厂全面工作，安全管理不到位，对此次事故的发生负主要管理责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。.张学军，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司安全处长，负责该公司安全管理工作，安全管理不到位，对此次事故的发生负有主要监管责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。.蔺福成，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司副总经理，负责该公司生产及安全管理工作，安全管理不到位，对此次事故的发生负有监管责任，建议责令其向河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司写出深刻的书面检查，报丰润区安全生产监督管理局备案。二十七、霸州市新利钢铁有限公司“7.4”触电事故1人死亡年7月4日10时20分，霸州市新利钢铁有限公司炼钢厂运行车间备件库房在按装照明灯线时，发生一起触电伤害事故，造成一名电工死亡，直接经济损失80万元。1.事故发生经过年7月4日9时30分左右，霸州市新利钢铁有限公司炼钢厂运行车间备件库房需接照明灯线，由电工张鹏飞和胡永亮（均持有特种作业操作证）二人操作，张鹏飞本人切断了先前的控制开关，库房内灯不亮了，以为进行了断电，由胡永亮用手电照明配合张鹏飞接线，库房内温度较高（35℃左右），张鹏飞全身湿透，因他接线的作业环境较差，（库房高约2.6米，墙均为铁质，他匍匐在约2米的货架上操作）虽然穿着绝缘鞋但失去了绝缘作用，张鹏飞剪开线口准备接线时，未用电笔进行测试验电，导致他在接线时触电，被工友胡永亮发现后，喊张鹏飞没反应，胡永亮立即把线拉掉，又把总电源开关断开，然后呼喊工友把张鹏飞抬到库房门口，在做人工呼吸的同时，报等救护车到来，由于工厂车辆先到现场，故立即用工厂车将张医院抢救，后又转往廊坊四院抢救，但终因伤势过重而死亡。　　三、事故报告情况　　事故发生后，在医院确定伤者死亡后，于年7月4日11时55分，霸州市新利钢铁有限公司副总经理孙永海向霸州市安全生产监督管理局报告事故情况。　　四、事故发生的原因和性质　　（一）直接原因　　电工张鹏飞违反用电作业管理规定，在误认为断电的情况下，没有进行验电。　　库房内闷热，致张鹏飞衣服被汗水湿透，周围环境均为金属铁皮，虽穿绝缘鞋但失去保护作用。　　（二）间接原因1、霸州市新利钢铁有限公司炼钢厂安全教育不到位，职工安全意识淡薄，违反规定作业。2、公司制度落实不到位，缺乏更细致的监督检查。3、对事故隐患整改不力，没有分清火线、零线的实际接线控制。　　（三）事故性质　　通过对事故原因分析，认定此事故是一起由职工违章作业而引发的生产安全责任事故。　　五、事故责任认定及处理建议　　（一）建议给予行政处罚的人员1、张鹏飞，霸州新利钢铁有限公司炼钢厂电工，在接照明灯线时，不按规定进行验电，对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议不予责任追究。2、张建民，霸州市新利钢铁有限公司炼钢厂厂长，负责炼钢厂全面工作，未有效督促，检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患，安全生产责任制度落实不到位，未能教育和督促员工严格执行本单位安全生产规章制度及操作规程，对事故发生负主要领导责任，依据《安全生产事故报告和调查处理条例》第38条第1项规定，建议由霸州市安全生产监督管理局给予2年年收入30%（10元）的处罚。3、纪宏军，霸州市新利钢铁有限公司安全部长，负责监督协调各分厂安全管理工作，对炼钢厂的安全生产工作监督不到位，未能教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度及操作规程，对员工安全教育不到位，安全生产隐患排查治理不彻底，对事故发生负有责任，依据《安全生产事故报告和调查处理条例》第38条第1项规定，建议由霸州市安全生产监督管理局给予2年年收入30%（10元）的处罚。　　（二）对事故责任单位行政处罚的建议　　霸州市新利钢铁有限公司对炼钢厂安全生产工作监督管理不到位，对员工安全培训教育不到位，未能教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度及操作规程，对事故发生负有责任。依据《安全生产事故报告和调查处理条例》第37条第1项规定，建议由霸州市安全生产监督管理局给予其19万元行政处罚。　　六、事故防范及整改措施建议　　为深刻吸取教训，进一步强化安全生产管理，对霸州市新利钢铁有限公司提出如下措施建议：　　（一）建立健全并落实安全生产责任制度、规章制度和操作规程，强化现场安全管理、作业管理，强化规章制度的执行，确保做到每个环节、每道程序都有章可循，并确保照章办事，依制操作。　　（二）切实强化安全管理和职工教育培训。要在健全完善安全管理规章制度的基础上，强化规章、制度的执行力，保证规章制度的执行效果；要加强对职工的安全教育与培训，增强针对性和实效性，尤其要针对岗位风险特点，强化各级安全培训教育工作，扎实提高各级管理者和岗位操作人员的安全意识，并不断提高技能和水平。　　（三）加强用电安全管理。结合当前的生产安全大检查工作，特别突出夏季多雨时期的用电安全管理，切实按要求作业。二十八、河北津西钢铁集团股份有限公司“2.27”触电事故1人死亡年2月27日7时,河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂烧结车间作业人员在清理冷筛岗位二层平台时发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失60万元。　　事故发生后，按照国家有关法律法规规定，区安监局、区监察局、区公安分局、区总工会和区检察院等单位，迅速派员赶赴事故现场，成立了“2·27”机械伤害事故调查组，展开事故调查。　　一、基本概况1.事故单位基本概况　　河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司，位于唐山丰润区东马庄村东，注册资本伍仟万，企业法人营业执照注册号为18，主要从事钢铁冶炼销售，角钢、槽钢、工字钢、带钢销售等。公司设有10个处（室），并设有独立的安全生产管理机构，公司现有作业人员2余名，其中专职安全管理人员26名。2.事故现场基本情况　　河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂烧结车间冷筛岗位二层电机平台距离地面2米，电机平台长2.3米，宽2.1米。该平台有电机二台，型号为YL-L-8，转速为r/min，二台电机与平台西侧振动筛分别通过一根传动轴连接，传动轴上下排列，有非固定式防护罩。平台四周有固定式防护栏杆，并悬挂“防止绞伤”、“处理设备故障时必须停机”的安全警示标识和职业危害中文警示说明。该平台除维修班组停机检修外，其他人不得随意进入，并在平台斜梯上设有拦阻装置。　　二、事故发生及抢救经过年2月26日，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂烧结车间接到公司通知，设备停止运行进行检修。27日凌晨3时和5时，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂安全科科长高宝山两次对烧结厂安全情况进行巡视，一切工作正常。按照工作安排，5时配料系统停止供料，但成品系统未停机。5时10分，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结班的班长赵风辉巡视到冷筛岗位，看到李洪海正在冷筛岗位清扫卫生，其告诉李洪海设备需要检修，简单清理即可。7时，烧结机内物料被排空，赵风辉电话请示河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结车间工段长张建华，烧结机内没有物料了是否停机，张建华告诉其可以停机。随后，赵风辉到冷筛岗位招呼李洪海，让其和自己一起去更换该车间烧结平台蓖条，但李洪海没有回应。赵风辉立即拨打李洪海手机，李洪海没有接听，但冷筛岗位二层电机平台上发出手机响声，赵风辉随后跑到二层电机平台上，发现李洪海上身衣物被缠绕在下方传动轴上，身体卡在电机平台和下方传动轴之间，传动轴防护罩放在振动筛左侧，清扫用的扫帚放在平台上。见此情况，赵风辉立即将事故情况电话告知张建华，张建华接报后，迅速带领工人赶赴现场进行抢救，李洪海被救出后，立医院进行抢救。8时5分，李洪海经救治无效后死亡。　　三、事故性质及原因　　（一）直接原因　　李洪海违章进入冷筛岗位二层电机平台进行清扫，上衣下摆被高速旋转的转动轴缠绕，李洪海摆脱不开，随后身体也被旋转的转动轴卷入，这是导致事故发生的直接原因。　　（二）间接原因1.安全管理不到位。河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司安全管理不到位，管理人员安全意识差，对现场作业人员违章作业未能及时发现和有效制止。2.安全教育培训不到位。河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司安全教育培训不到位，导致从业人员安全意识淡薄，对作业环境存在的危险因素认识不足。　　（三）事故性质　　经调查认定，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司“2?27”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。　　四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议　　（一）对事故责任人员的处理建议1.李洪海，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂冷筛操作工，违章作业，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。2.赵风辉，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂烧结车间成品组组长，负责成品班组日常工作，对李洪海违章作业没有及时发现和有效制止，对此次事故的发生负有直接管理责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。3.张建华，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂工段长，负责该工段全面工作，管理不到位，对此次事故的发生负有重要监管责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。4.刘宝东，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂车间主任，负责该车间全面工作，管理不到位，对此次事故的发生负有直接管理责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。5.高宝山，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂安全科科长，负责烧结厂安全管理工作，安全管理不到位，对此次事故的发生负有管理责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。6.张印波，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司安全处长，负责该公司安全管理工作，安全管理不到位，对此次事故的发生负有管理责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。7.蔺福成，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司副总经理，负责该公司生产及安全管理工作，安全管理不到位，对此次事故的发生负有管理责任，责令其向河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司写出深刻的书面检查，并报丰润区安全生产监督管理局备案。　　（二）对事故单位的处理建议　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议由丰润区安全生产监督管理局给予河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司12万元的经济处罚。　　五、事故防范及整改措施　　（一）河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司要举一反三，认真吸取事故教训，要在全公司开展一次安全生产大检查，全面排查和及时消除各类事故隐患。　　（二）河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司要加强安全管理，进一步深化隐患排查治理，认真完善和落实各项规章制度、强化监督，确保各项安全措施落实到位，杜绝类似事故再次发生。　　（三）河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司要切实加强对从业人员的安全教育培训，教育其严格遵守各项安全操作规程，杜绝“三违”现象发生，从本质上提升从业人员的安全意识。二十九、津西钢铁集团正达钢铁有限公司“4.11”灼烫事故1人死亡唐山港陆钢铁有限公司年4月11日14时30分,河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司炼钢厂连铸车间二冷室发生一起灼烫事故，造成一人死亡，直接经济损失60万元。　　事故发生后，按照国家有关法律法规规定，区安监局、区监察局、区公安分局和区总工会等单位，迅速派员赶赴事故现场，成立了“4·11”灼烫事故调查组，展开事故调查。　　一、事故单位概况　　河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司，位于唐山市丰润区东马庄村东，注册资本伍仟万元，企业法人营业执照注册号为18，主要从事钢铁冶炼销售，产品有角钢、槽钢、工字钢、带钢等。公司设有10个处（室），并设有独立的安全生产管理机构，公司现有员工2余名，其中专职安全管理人员26名。　　河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司炼钢厂年9月投入使用，设备主要有40吨和50吨转炉各一座，连铸机两台，产钢坯万吨/年。炼钢厂共有员工名，其中专职安全管理人员3名。连铸车间是炼钢厂主体车间之一，设备有四机四流和五机五流两台连铸机组，主要从事钢水浇注成坯。连铸车间共有员工84名，其中包括有大包工、中包工、切割工、主控工、推钢工、配水工等6个工种。　　二、事故发生及抢救经过年4月11日7时30分，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司炼钢厂连铸车间连铸机组甲班班长刘金红组织召开班前会，安排布置本班工作，二号连铸机要停流减产，中包工窦小彬负责用堵眼锥堵住二流机上水口铸孔，并处理滑板上的夹钢。8时左右，现场作业人员王新磊、房广、鲁小琐、刘新文、吴雪兵、杨尚金、窦小彬等人开始进行作业。14时20分，刘金红接炼钢厂调度室发出停流减产的指令后，用对讲机告诉在作业现场的副班长张博坤，张博坤口头告诉窦小彬。窦小彬用堵眼锥堵住二流机上水口铸孔，使中包内钢水停止向二流生产线下方流淌后，开始清理生产线操作平台杂物。张博坤看到窦小彬完成工作任务后，于是便回到主控室。14时30分，刘金红安排杨尚金到二号连铸机组处理二流生产线（二冷室上层）滑板内的夹钢，杨尚金到达工作现场后，由于二流生产线滑板内下方支撑上水口的扇形板有夹钢摆不动，杨尚金就取下扇形板的扳手，用板手敲击扇形板,敲击时用力过大，造成扇形板完全脱离上水口，导致与中包连接在一起的上水口失去支撑而坠落，中包内的钢水突然间泄流而出，流出的钢水经过结晶器流到下层的二冷室内。看到此种情况后，杨尚金及现场作业人员立即进行避险。现场人员立即启动现场应急救险，将盛装钢水的钢水包吊装至地面上。事故发生后，刘金红、张博坤、以及连铸车间主任刘新伶立即赶赴二冷室平台，当刘金红到达二冷室平台时发现窦小彬躺在二冷室过道外侧，身上衣物被钢水引燃，刘金红担心灭火器干粉对窦小彬造成二次伤害，于是刘金红便用扫帚将窦小彬身上明火扑灭。河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司安全处长张印波立即拨打“”急救电话。在“”急救车尚未到达事故现场前，该公司立即安排车辆将窦小彬送往中国医院进行救治。4月12日7时，窦小彬经抢救无效后死亡。　　三、事故性质及原因　　（一）直接原因　　杨尚金处理二流生产线滑板内下方支撑上水口的扇形板夹钢时，杨尚金就取下扇形板的扳手，用板手敲击扇形板,敲击时用力过大，造成扇形板完全脱离上水口，导致与中包连接在一起的上水口失去支撑而坠落，中包内的钢水突然间泄流而出，流出的钢水经过结晶器流到下层的二冷室内，将在二冷室内的窦小彬烫伤致死。这是导致事故发生的直接原因。　　（二）间接原因1.违章作业。窦小彬违反《中包工安全操作规程》，在钢坯浇注过程中违章进入二冷室内；杨尚金违规取下扇形板的扳手，用板手敲击扇形板,造成扇形板完全脱离上水口，导致与中包连接在一起的上水口失去支撑而坠落。2.安全管理不到位。河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司安全管理不到位，管理人员安全意识不足，对窦小彬违章进入二冷室和杨尚金违规用板手敲击扇形板行为未及时发现和有效制止。3.安全教育培训不到位。河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司安全教育培训不到位，导致从业人员安全意识淡薄，对作业环境存在的危险因素认识不足。　　（三）事故性质　　经调查认定，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司　　“4·11”灼烫事故是一起生产安全责任事故。　　四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议　　（一）对事故责任人员的处理建议1.窦小彬，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司炼钢厂连铸机组甲班中包工，负责二号连铸机组二流生产线平台清理工作，违规进入二冷室，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。2.杨尚金，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司炼钢厂连铸机组甲班中包工，负责该班组浇钢工作，违规取下扇形板的扳手，用板手敲击扇形板处理夹钢，致使与中包连接在一起的上水口失去下方支撑而坠落，中包内的钢水突然间泄流而出，对此次事故的发生负有直接责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。3.张博坤，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司炼钢厂连铸机组甲班副班长，负责协助班长刘金红做好机组全面工作，对窦小彬违章进入二冷室和杨尚金违规用扇形板的扳手敲击扇形板处理夹钢等违章行为未及时发现和有效制止，对此次事故的发生负有直接管理责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。4.刘金红，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司炼钢厂连铸机组甲班班长，负责该班全面工作，劳动组织不合理，对作业现场缺乏有效的指导和协调，对窦小彬违章进入二冷室和杨尚金违规用扇形板的扳手敲击扇形板处理夹钢等违章行为未及时发现和有效制止，对此次事故的发生负有直接管理责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。5.刘新伶，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司炼钢厂连铸车间主任，负责该车间全面工作，管理不到位，对作业现场缺乏有效的指导和检查，对窦小彬违章进入二冷室和杨尚金违规用扇形板的扳手敲击扇形板处理夹钢等违章行为未及时发现和有效制止，对此次事故的发生负有主要管理责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。6.路常新，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司炼钢厂安全科科长，负责该厂安全生产督导检查工作，督导检查不到位，对此次事故的发生负有直接监管责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。7.吴英轩，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司炼钢厂副厂长，负责炼钢厂全面工作，安全管理不到位，对此次事故的发生负有主要监管责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。8.张印波，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司安全处长，负责该公司安全管理工作，安全管理不到位，对此次事故的发生负有主要监管责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。9.蔺福成，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司安全副经理，负责该公司生产和安全管理工作，安全管理不到位，对此次事故的发生负有领导责任，建议其向河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司写出深刻的书面检查，报丰润区安全生产监督管理局备案。　　（二）对事故单位的处理建议　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议由丰润区安全生产监督管理局给予河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司12万元的经济处罚。　　五、事故防范及整改措施　　（一）河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司要举一反三，认真吸取事故教训，要在全公司开展一次安全生产大检查，全面排查和及时消除各类事故隐患，对不符合安全要求的要立即整改，达不到整改要求的，坚决不允许施工和生产。对事故区域要停产整顿，整改完成经验收合格后，方可恢复生产经营。　　（二）河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司要加强安全管　　理，进一步深化隐患排查治理，认真完善和落实各项规章制度、强化监督，确保各项安全措施落实到位，杜绝类似事故再次发生。　　（三）河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司要切实加强对从业人员的安全教育培训，要特别强化重点岗位和特种作业人员的教育培训，严格执行安全操作规程，杜绝“三违”现象发生。特种作业人员必须持证上岗，从本质上提升从业人员的能力。　　（四）河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司要加强设备维修管理工作，在设备维修过程中，要加强协调与沟通，作业人员要结成互保对子，切实加强作业过程中的相互保安和自我保安意识。三十、唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂“4.3”中毒窒息事故1人死亡年4月3日16时左右，唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂喷煤车间2#喷吹站在关闭收粉器侧面人孔盖作业时，发生一起氮气窒息事故，造成一人死亡，直接经济损失60万元。　　接到事故报告后，遵化市安监局、遵化市监察局、遵化市公安局和遵化市总工会等相关单位，迅速派员赶赴事故现场，成立了“4·3”氮气窒息事故调查组，展开事故调查。　　一、事故单位概况及设备维修情况　　（一）事故单位概况　　唐山港陆钢铁有限公司位于遵化市建明镇穆家庄村南，法人代表杜振增，工商注册号：001，注册资本.4万美元，公司类型为有限责任公司（台港澳与境内合作），是一家综合配套生产能力万吨的民营钢铁联合企业。公司下设炼钢、炼铁、烧结、轧钢、热轧、动力、附属等7个分厂和多个部（室），设有独立的安全生产管理机构。现有员工名，其中专职安全管理人员91名。　　唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂下设16个科（室），设有独立的安全生产管理机构。现有员工1余名，其中专职安全管理人员15名、专职煤防员18名。　　（二）设备维修情况年4月3日，唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂按计划对2#高炉及喷煤车间2#喷吹站进行停产检修。4月3日5时，炼铁厂喷煤车间2#喷吹站运转班丙班作业人员延宾电话通知煤防站陈虎，要求对2#喷吹站收粉器（规格为：长8米×宽4米×高7米）内氧气含量进行检测。5时55分，炼铁厂喷煤车间2#喷吹站停止了喷煤作业；6时左右，2#高炉停止了运行。6时30分，运转班丙班班长郭鹏和喷吹工李云超（当班时间4月2日晚23时30分至4月3日早7时30分）打开收粉器顶部人孔盖和侧面人孔盖，随后陈虎对收粉器内氧气含量进行检测，直至7时30分检测的氧气含量始终达不到作业要求。7时30分，陈虎与煤防站长白班工人刘永胜进行了交接班，并将检测工作交给刘永胜。随后，刘永胜对收粉器内氧气含量进行了多次检测，直至8时左右，收粉器内氧气含量达到了作业要求。9时30分，炼铁厂维修班班长张学文带领赵大勇、万树刚、杨敬山等3名从业人员对2号喷吹站收粉器内部的风道进行漏点补焊及提升阀维修作业。14时左右维修工作结束，4人撤离维修现场。15时22分，运转班甲班班长张秋里带领喷吹工李小龙（当班时间3日7时30分至15时30分）盖上了收粉器顶部人孔盖，因到了交班时间，侧面人孔盖的关闭工作交接给了乙班。　　二、事故发生及抢救经过年5月3日15时30分，唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂运转班喷煤车间2#喷吹站运转班乙班班长王昌伟带领梁霖去关闭收粉器侧面人孔盖（人孔规格为：mm×mm）。二人到达作业地点后发现收粉器内遗有一盏手把灯。王昌伟告诉梁霖等一下，由其先行查看收粉器顶部人孔盖是否已关闭（顶部人孔盖距侧面人孔约6米）。王昌伟检查完顶部盖子已经关闭后回到侧面人孔处时，未看到梁霖，呼喊亦没有回应。王昌伟察看四周，发现梁霖侧卧在收粉器内。见到此种情况后，王昌伟伸手从人孔外往外拉拽梁霖，因梁霖体重较重，经过努力也未将梁霖拉出。其便立即打电话向厂主控室进行了报告。接报后，救援人员立即赶到事故现场，经20分钟救援梁霖被救出，并立即将医院进行救治。4月5日10时10分，梁霖经抢救无效后死亡。　　三、事故原因及性质　　（一）直接原因　　按生产工艺流程，粉仓内需用氮气进行惰化，多余氮气需经连接管道（始终不封闭）由收粉器处排出，收粉器顶部人孔盖关闭后，粉仓内氮气通过管道进入收粉器内并逐渐聚集，梁霖从侧面人孔进入收粉器内取手把灯时突然氮气窒息，这是导致此次事故发生的直接原因。　　（二）间接原因1．违章作业。煤防站在未对收粉器内氧气含量进行检测的情况下，梁霖便违规从收粉器侧面人孔年进入收粉器内取手把灯。2．安全管理不到位。唐山港陆钢铁有限公司对各岗位落实规章制度和操作规程方面的督导检查不到位，对作业人员违章作业未及时发现和有效制止。同时在涉及中毒窒息、触电等重点危险源点的安全警示标识，危险源辨识标志牌等设置不足。3．安全教育培训不到位。唐山港陆钢铁有限公司安全教育培训不到位，导致从业员员安全意识淡薄，对作业场所可能存在的危险因素认识不足，自我防范意识不强。　　（三）事故性质　　经调查认定，唐山港陆钢铁有限公司“4·3”氮气窒息事故是一起生产安全责任事故。　　四、对事故有关责任人员及单位的处理建议　　（一）对有关责任人员的处理建议1．梁霖，男，唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂喷煤车间喷吹工段乙班喷吹工，负责煤粉喷吹工作，违章作业，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。2．王昌伟，男，唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂喷煤车间喷吹工段乙班班长，负责乙班全面工作，对梁霖违章作业未及时发现和有效制止，对此次事故的发生负有直接管理责任，建议由唐山港陆钢铁有限公司按照企业内部有关规定对其进行处理。3．娄占营，男，唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂喷煤车间喷吹工段段长，负责该工段全面工作，对梁霖违章作业未及时发现和有效制止，对此次事故的发生负有直接管理责任，建议由唐山港陆钢铁有限公司按照企业内部有关规定对其进行处理。4．石连武，男，唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂喷煤车间主任，负责该车间全面工作，安全管理和教育培训不到位，对此次事故的发生负有主要管理责任，建议由唐山港陆钢铁有限公司按照企业内部有关规定对其进行处理。5．张志科，男，唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂厂长助理（兼安全科长），负责协助厂长管理该厂日常工作及安全生产工作，督导检查工作不到位，对此次事故的发生负有主要监管责任，建议由唐山港陆钢铁有限公司按照企业内部有关规定对其进行处理。6．于建军，男，唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂副厂长，负责该厂生产及安全管理工作，安全管理和教育培训不到位，对此次事故的发生负有主要监管责任，建议由唐山港陆钢铁有限公司按照企业内部有关规定对其进行处理。7．段如刚，男，唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂厂长，负责该厂全面工作，安全管理和教育培训不到位，对此次事故的发生负有主要监管责任，建议由唐山港陆钢铁有限公司按照企业内部有关规定对其进行处理。8．刘冠华，男，唐山港陆钢铁有限公司安全处处长，负责该公司安全生产工作，安全管理和教育培训不到位，对此次事故的发生负有监管责任，建议由唐山港陆钢铁有限公司按照企业内部有关规定对其进行处理。9．方福进，男，唐山港陆钢铁有限公司副经理，负责该公司安全生产工作，安全管理和教育培训不到位，对此次事故的发生负有监管责任，建议责令其写出深刻的书面检查，报遵化市安全生产监督管理局备案。　　（二）对事故单位的处理建议　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议由遵化市安全生产监督管理局给予唐山港陆钢铁有限公司罚款15万元人民币的经济处罚。　　五、事故防范及整改措施　　（一）唐山港陆钢铁有限公司要认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，认真吸取事故教训，举一反三，并迅速在全公司开展拉网式的安全大检查，全面排查事故隐患，杜绝类似事故再次发生。　　（二）唐山市港陆钢铁有限公司要进一步加强安全教育培训，加强重要岗位操作人员的教育培训，确保从业人员具有对本岗位各类安全隐患和风险的判断识别能力，从本质上提升作业人员的安全意识，杜绝“三违”现象发生。要立即制定具体培训计划，并委托有资质的培训机构分期分批开展全员教育培训，年内实现全员持证上岗。　　（三）唐山港陆钢铁有限公司要严格落实“一会二检三查四标准”，要对所有危险源点登记造册，并对每处危险源点设立明显的辨识标志牌，标注出危险源点名称、危害方式、注意事项等，做到危险源辨识标志牌不留死角，全厂覆盖，切实提高安全管理水平。三十一、河北津西钢铁正达钢铁有限公司烧结厂“2.27”机械伤害事故1人死亡年2月27日7时,河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂烧结车间作业人员在清理冷筛岗位二层平台时发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失60万元。　　事故发生后，按照国家有关法律法规规定，区安监局、区监察局、区公安分局、区总工会和区检察院等单位，迅速派员赶赴事故现场，成立了“2·27”机械伤害事故调查组，展开事故调查。1.事故现场基本情况　　河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂烧结车间冷筛岗位二层电机平台距离地面2米，电机平台长2.3米，宽2.1米。该平台有电机二台，型号为YL-L-8，转速为r/min，二台电机与平台西侧振动筛分别通过一根传动轴连接，传动轴上下排列，有非固定式防护罩。平台四周有固定式防护栏杆，并悬挂“防止绞伤”、“处理设备故障时必须停机”的安全警示标识和职业危害中文警示说明。该平台除维修班组停机检修外，其他人不得随意进入，并在平台斜梯上设有拦阻装置。　　二、事故发生及抢救经过年2月26日，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂烧结车间接到公司通知，设备停止运行进行检修。27日凌晨3时和5时，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂安全科科长高宝山两次对烧结厂安全情况进行巡视，一切工作正常。按照工作安排，5时配料系统停止供料，但成品系统未停机。5时10分，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结班的班长赵风辉巡视到冷筛岗位，看到李洪海正在冷筛岗位清扫卫生，其告诉李洪海设备需要检修，简单清理即可。7时，烧结机内物料被排空，赵风辉电话请示河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结车间工段长张建华，烧结机内没有物料了是否停机，张建华告诉其可以停机。随后，赵风辉到冷筛岗位招呼李洪海，让其和自己一起去更换该车间烧结平台蓖条，但李洪海没有回应。赵风辉立即拨打李洪海手机，李洪海没有接听，但冷筛岗位二层电机平台上发出手机响声，赵风辉随后跑到二层电机平台上，发现李洪海上身衣物被缠绕在下方传动轴上，身体卡在电机平台和下方传动轴之间，传动轴防护罩放在振动筛左侧，清扫用的扫帚放在平台上。见此情况，赵风辉立即将事故情况电话告知张建华，张建华接报后，迅速带领工人赶赴现场进行抢救，李洪海被救出后，立医院进行抢救。8时5分，李洪海经救治无效后死亡。　　三、事故性质及原因　　（一）直接原因　　李洪海违章进入冷筛岗位二层电机平台进行清扫，上衣下摆被高速旋转的转动轴缠绕，李洪海摆脱不开，随后身体也被旋转的转动轴卷入，这是导致事故发生的直接原因。　　（二）间接原因1.安全管理不到位。河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司安全管理不到位，管理人员安全意识差，对现场作业人员违章作业未能及时发现和有效制止。2.安全教育培训不到位。河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司安全教育培训不到位，导致从业人员安全意识淡薄，对作业环境存在的危险因素认识不足。　　（三）事故性质　　经调查认定，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司“2?27”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。　　四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议　　（一）对事故责任人员的处理建议1.李洪海，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂冷筛操作工，违章作业，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。2.赵风辉，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂烧结车间成品组组长，负责成品班组日常工作，对李洪海违章作业没有及时发现和有效制止，对此次事故的发生负有直接管理责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。3.张建华，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂工段长，负责该工段全面工作，管理不到位，对此次事故的发生负有重要监管责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。4.刘宝东，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂车间主任，负责该车间全面工作，管理不到位，对此次事故的发生负有直接管理责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。5.高宝山，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司烧结厂安全科科长，负责烧结厂安全管理工作，安全管理不到位，对此次事故的发生负有管理责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。6.张印波，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司安全处长，负责该公司安全管理工作，安全管理不到位，对此次事故的发生负有管理责任，建议由河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。7.蔺福成，男，河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司副总经理，负责该公司生产及安全管理工作，安全管理不到位，对此次事故的发生负有管理责任，责令其向河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司写出深刻的书面检查，并报丰润区安全生产监督管理局备案。　　（二）对事故单位的处理建议　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议由丰润区安全生产监督管理局给予河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司12万元的经济处罚。　　五、事故防范及整改措施　　（一）河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司要举一反三，认真吸取事故教训，要在全公司开展一次安全生产大检查，全面排查和及时消除各类事故隐患。　　（二）河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司要加强安全管理，进一步深化隐患排查治理，认真完善和落实各项规章制度、强化监督，确保各项安全措施落实到位，杜绝类似事故再次发生。　　（三）河北津西钢铁集团正达钢铁有限公司要切实加强对从业人员的安全教育培训，教育其严格遵守各项安全操作规程，杜绝“三违”现象发生，从本质上提升从业人员的安全意识。三十二、中冶宝钢技术服务有限公司第二检修分公司“3·20”机械伤害死亡事故年3月20日，位于宝山钢铁股份有限公司炼铁厂原料分厂区域内，中冶宝钢技术服务有限公司第二检修分公司在对12号堆取料机斗轮进行修理时，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔〕12号），市安全监管局会同市监察局、市公安局宝山分局、市总工会，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位基本情况中冶宝钢技术服务有限公司第二检修分公司（以下简称：中冶二检）为中冶宝钢技术服务有限公司（以下简称：中冶宝钢）下属分公司，7年4月17日取得工商营业执照，负责人:吴蕴智，住所:宝山区宝泉路1号。（二）合同签订情况2年12月31日，宝山钢铁股份有限公司（以下简称：宝钢股份）与中冶宝钢签订了《炼铁厂常规检修协力项目实施管理协议》，协议包含：中冶二检在“炼铁厂原料区域、烧结区域机、电、仪、设备检修”，有效期1年。二、事故发生经过和救援情况年3月20日，中冶二检炼铁队顾超班组根据工作安排到宝钢股份炼铁厂原料分厂对12RC堆取料机进行维修，维修项目为斗轮油泵更换、斗轮溜槽修理、斗轮轴承检查、钢结构腐蚀整治、斗轮导料板修理、振动给料器螺栓更换。班组长顾超和汪兴飞负责除第一项的其余项目。10时许，顾超班组与宝钢股份炼铁厂点检一起进行现场技术交底、停电、挂牌等工作后，顾超班组按分工进行检修作业。15时20分左右，汪兴飞站在溜槽侧板上俯身在斗轮内开始修补导料板。15时40分左右，在一旁的顾超接到电话后有事离开现场，10余分钟后返回，到悬臂过道上用气割枪将钢梁与斗轮螺帽卡碰位置，割出一个切口，使螺帽通过。16时许，地面上的顾超班组成员张开永听到一声叫喊，抬头看到斗轮上在往下滴血，认为出事了，就大声叫喊：“救命啊”。回到地面上的顾超听到喊声后，跑过来看到汪兴飞趴在溜槽侧板上，头部被斗轮支架固定板压着，连忙跑到操作室旁，告知大班组长闫松涛。闫松涛顺着悬臂的走道赶到斗轮处查看情况后，叫地面人员用倒链进行施救。顾超回到地面后，拿起地上的倒链，将一头挂在悬臂架前端，另一头挂在斗轮齿上，拉动倒链使斗轮倒转，悬臂上的闫松涛等人将汪兴飞抱下，并抬上随后赶到的救护车，送往上海交通大学医医院。3月28日4时31分，汪兴飞经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况死者汪兴飞，男，36岁，安徽桐城人，年1月，与上海宝曰劳动服务有限公司建立劳动关系，并根据公司与中冶宝钢签订的《劳务派遣协议》，被派遣到中冶二检做检修工。（二）直接经济损失事故造成的直接经济损失约81万元。四、事故发生原因和事故性质（一）直接原因检修班组未按照“斗轮修理前，要前后使用双倒链固定”的规定做好安全防护措施，检修人员即进入斗轮中作业，斗轮突然转动导致事故发生。（二）间接原因1.班组长在对堆取料机悬梁钢结构切割时，未对其他作业人员的状况进行检查。2.实际动火人与《宝钢股份公司禁火区域动火作业申请许可证》动火人不符，且监火人没有进行旁站监火。3.中冶二检对从业人员安全教育不到位，未能督促从业人员严格执行安全规章制度和安全操作规程。（三）事故性质经调查认定，中冶二检“3·20”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）对事故责任人的责任认定和处理建议1.汪兴飞，中冶二检炼铁队原料作业区检修工，对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，不予追究。2.顾超，中冶二检炼铁队原料作业区班组长，对事故发生负有直接责任。3.闫松涛，中冶二检炼铁队原料作业区大班组长，对事故发生负有现场管理责任。4.李翰，中冶二检炼铁队副队长，兼原料作业区作业长，对事故发生负有直接管理责任。5.李连杰，中冶二检检修设备管理室副主任，主持工作，对事故发生负有管理责任。6.高首荣，中冶二检经理助理兼炼铁队队长，对事故发生负有领导责任。7.茅伟仁，中冶二检分管检修、安全生产副经理，对事故发生负有领导责任。鉴于顾超涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关对其依法予以处理。责成中冶二检及上级公司对上述人员及其他责任人员按照企业有关规定给予处理。处理结果报市安全监管部门备案。（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议中冶二检对事故发生负有责任。建议市安全监管部门对其给予行政处罚。六、事故防范和整改措施（一）中冶二检要加强对从业人员的安全教育，提高从业人员自觉遵守安全规章制度和安全操作规程的自觉性，检修作业前要认真对作业环境风险辨识，尤其是要对存在交叉作业的检修项目加强管理，有效控制事故发生。（二）中冶宝钢要加强下属公司管理人员的安全培训，提高管理人员的安全管理能力，督促各级管理人员认真履行安全责任制，深入了解生产作业中的安全状况，及时消除生产安全事故苗头。（三）宝钢股份要加大对承包单位的安全管理情况检查的力度，督促承包单位认真执行各项安全制度，进一步推动区域内的安全生产形势稳定好转。三十三、霸州市新利钢铁有限公司“1·11”起重伤害事故年1月11日21时许，霸州市新利钢铁有限公司炼铁一厂南厂天车吊装炮泥时，发生一起重伤害事故，造成一名吊装工人死亡，直接经济损失75万元。　　事故发生后，根据国家有关法律法规规定，经廊坊市人民政府批准，年1月19日成立了由廊坊市安全监管局、监察局、公安局、总工会组成的霸州市新利钢铁有限公司“1·11”起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请廊坊市人民检察院派员参加，于当日赶赴事故发生地展开调查。　　事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：　　一、事故发生单位概况　　霸州市新利钢铁有限公司　　霸州市新利钢铁有限公司成立于2年12月9日，公司地址位于霸州市信安镇霸杨路北侧，法人代表宋力争，注册资金贰仟万元，公司类型为有限责任公司。经营范围：钢材加工，销售热扎型材带钢、钢管、货物进出口、技术进出口等。现有从业人员3余人。企业法人营业执照注册号为13108，组织结构代码证代码为-3。　　霸州市新利钢铁有限公司炼铁一厂从业人员人，下设5个车间，设有安全生产专职机构。　　二、事故发生经过和事故救援情况年1月11日21:00左右，炼铁一厂炉前工马树强，在班长张亚军的安排下，在1#高炉南出铁场炉台下炮泥存放区向出铁场倒运炮泥；在炮泥班长张亚军马上向副工长曹武汇报，炼铁一厂安全科科长郭峰生接到通知后立即拨打急救电话，大约10分钟后急救车来到现场将马树强送医院，经抢救无效死亡。　　三、事故报告情况　　事故发生后，新利钢铁有限公司内部逐级进行报告，在医院确定伤者死亡后，于年1月11日22:58分，新利钢铁有限公司副总经理孙永海向霸州市安全监管局执法大队大队长赵承建报告了事故情况。　　四、事故发生的原因和性质　　（一）直接原因　　吊装工人马树强违反吊装作业管理规定，冒险进入吊物下方被掉落的炮泥砸中致死。　　（二）间接原因1.霸州市新利钢铁有限公司炼铁一厂安全教育不到位，致使职工安全意识薄弱，违反管理规定冒险作业。2.炮泥包吊装带未经检测确认其能否达到承重标准。　　（三）事故性质　　通过对事故原因的分析，认定此事故是一起由职工违章作业而引发的生产安全责任事故。　　五、事故责任认定和处理建议　　（一）建议给予行政处罚的人员1.马树强，霸州市新利钢铁有限公司炼铁一厂工人。在吊装炮泥工作中，违反吊装作业管理规定擅自进入吊物下方区域，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。2.张亚军，霸州市新利钢铁有限公司炼铁一厂炉前班长。安全生产责任制落实不到位，未能严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，劳动组织不合理，在吊装作业时未能安排专门人员进行安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，对事故的发生负有重要责任。建议霸州市新利钢铁有限公司依据公司相关规定给予其相应处罚。3.郭峰生，霸州市新利钢铁有限公司炼铁一厂安全科科长，负责组织协调炼铁一厂的安全生产管理工作。对炼铁一厂的安全生产管理不到位，未能教育和督促员工严格执行本单位安全生产规章制度及安全操作规程，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识及掌握本岗位的安全操作技能，对员工安全生产教育和培训不到位，安全生产隐患排查治理不彻底，对事故的发生负有重要领导责任。建议霸州市新利钢铁有限公司依据公司相关规定给予其相应处罚。4.纪宏军，霸州市新利钢铁有限公司安全部部长，负责监督协调各分厂安全管理工作。对炼铁一厂的安全生产工作监督管理不到位，未能教育和督促员工严格执行本单位安全生产规章制度及安全操作规程，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识及掌握本岗位的安全操作技能，对员工安全生产教育和培训不到位，安全生产隐患排查治理不彻底，对事故的发生负有重要领导责任。建议霸州市新利钢铁有限公司依据公司相关规定给予其相应处罚。5.于学云，霸州市新利钢铁有限公司炼铁一厂厂长，负责炼铁厂全面工作。未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除事故隐患；安全生产责任制落实不到位，未能教育和督促员工严格执行本单位安全生产规章制度及安全操作规程，对员工安全培训教育不到位，安全生产隐患排查治理不彻底，对事故的发生负有主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第一项规定，建议由廊坊市安全生产监督管理局给予2年年收入30%（28元）的行政处罚。　　（二）建议给予组织处理人员　　李志宽，中共党员，信安镇安办主任，负责信安镇安全生产管理工作。在辖区企业安全生产检查工作中安全隐患排查不彻底，履行职责不到位，对事故的发生负有责任。根据中央纪委、中央组织部《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第3条第七款的规定，建议由霸州市纪委对其进行诫勉谈话。　　（三）对事故责任单位行政处罚的建议　　霸州市新利钢铁有限公司对炼铁厂安全生产工作监督管理不到位；对员工安全培训教育不到位，未能教育和督促员工严格执行本单位安全生产规章制度及安全操作规程，对事故的发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第号令）第37条第一项规定，建议由廊坊市安全生产监督管理局给予其罚款15万元的行政处罚。　　六、事故防范和整改措施建议　　为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化安全质量管理，促进企业安全健康快速发展，对霸州新利钢铁有限公司提出如下措施建议：(一)建立健全并落实安全生产责任制、规章制度和标准，强化现场安全管理、作业管理，强化规章、制度、标准的执行，确保做到每个环节、每道程序都有章可循、有制可依、有标可对，并确保照章办事、依标进行、依制操作。(二)切实强化安全管理和职工教育培训。要在健全完善管理规章、制度，切实增强针对性、约束性、有效性和可操作性的同时，强化规章、制度执行力，保证规章、制度的执行效果；要加强对职工的安全教育与培训，增强目的性、针对性、实效性，尤其要针对风险岗位特点，强化各级安全教育培训工作，扎实提高各级管理者和岗位操作人员的安全意识，并不断提高安全技能、水平。(三)加强吊装区域和吊装工具的安全管理1.使用国家规定标准的专用吊装工具吊装物品。2.把原吊运区域的禁行装置进行完善，由移动式改为门禁式。增加醒目的安全标志，设置有效实用的吊装区域隔离措施。三十四、安钢集团信阳钢铁有限责任公司炼钢厂“2·9”高处坠落事故年2月9日15:00左右，安钢集团信阳钢铁有限责任公司（以下简称“信钢公司”）炼钢厂在1#转炉烟罩氮封口位置处理氧枪粘钢时，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。事故发生后，信钢公司立即将事故有关情况向市安全监管局进行报告，并组织应急救援和善后处理工作。接到事故报告后，局长杨德付立即作出重要指示，要求立即做好应急和善后工作，迅速查清事故原因，严肃追究事故责任。年2月18日，根据《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》的要求，经市政府同意，信阳市安全生产委员会成立信钢公司“2·9”高处坠落事故调查组。调查组通过现场勘察、调查取证、查阅资料，基本查明了事故单位概况、事故经过、事故原因、事故性质，并对有关单位及责任人提出了处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位概况信钢公司原属河南省重点冶金企业，地处信阳市明港镇，于年企业改制成股份制企业，营业执照由信阳市工商行政管理局颁发，法人代表：何殿洲。炼钢厂隶属信钢公司，年生产能力为万吨，现有员工近人，安全管理机构健全，设有安全科，配备专职安全员7人。炼钢厂主要是利用转炉采用氧枪顶吹工艺，分离铁水中杂质并加入合金经高温冶炼、铸浇等工艺形成钢坯，在吹炼过程中，碳氧反应剧烈，气体排出量大，高速气流把钢水钢渣反溅到氧枪上，产生粘钢粘渣，同时出钢完毕，利用转炉内剩余炉渣经高压氮气吹溅至炉壁以保护炉内衬砖，余渣也沾到氧枪上，需要专门处理。护炉完毕，氧枪提升提出氮封口（直径0.5米），氧枪积渣通过机械设备刮渣器清除较大部分，较小部分需要人工利用钢钎撬掉。二、事故经过及事故救援情况年2月9日炼钢厂冶炼车间丙班上八点班，当班工长胡思伟、车间主任文小飞和当班炉长蒋家甫在接班前分别对本班的生产工作和安全工作进行了安排。下午14点30分左右，刘洋（死者，年10月生，信阳市平桥区平昌关镇杨寨村人）作为烧枪工在测量完转炉液面后回到炉前值班室。为了把氧枪粘钢处理干净，便于交接班，刘洋就准备上主厂房四楼1#炉烟罩氮封口处进行清渣作业，炉长蒋家甫进行了安全提醒。15点01分左右，炼钢1#转炉单炉次生产完后，溅渣护炉完毕，氧枪提升到上极限位13.22米，此时氧枪头距离氮封口0.56米，氮封口未关闭，转炉炉口朝西停放。因氧枪枪头部位沾渣，烧枪工刘洋站在1#烟罩氮封口南侧，右手拿钢钎，左手空置，未佩戴安全带，准备处理氧枪粘钢。1#转炉摇炉工马凯在二楼炉前主控室内通过视频监控头准备与刘洋配合作业。2#转炉烧枪工孙磊站在与刘洋同一层平台1#、2#转炉烟罩中间，面朝南与刘洋背向站立。刘当时还对孙说：“看我怎样把粘钢处理掉。”刘洋通过视频画面左手手势指挥二楼炉前主控室摇炉工马凯降低枪位便于清渣作业。马凯看到刘洋指挥信号后，就低头按键操作氧枪点动下降约0.2米，待操作完毕抬头观看监控画面时发现刘洋已不在监控画面内，现场无人，此时炉口朝西斜下方停放。马凯感觉不妙立即拿上对讲机跑出值班室，边跑边用对讲机对工长胡思伟说：不要动炉，然后跑上四楼平台氮封口处，询问2#炉打枪工孙磊是否见到刘洋，（因2#炉正在提枪，孙磊背对1#炉烟罩）孙磊回答说：“只听见钢钎坠地声音，没见到刘洋。”二人立刻四处寻找未果，意识到可能出事了。马凯立即通过对讲机通知调度人员有事故发生，并要求救护车急救。孙磊通知炉前值班工长胡思伟说，出事了，立即组织找人。接到事故报告后，公司、厂部、车间领导和相关人员立即奔赴现场，多方寻找仍未发现。为防止机械设备对人员造成二次伤害，在确认转炉耳轴、炉下双车等运动部位无人后，向下倾动转炉发现刘洋被卡在转炉炉体与托圈之间。工友马凯等人立即搬来梯子登上转炉将其救下。这时，医院急救车已到炼钢主厂房外等候。后送医院救治，经医护人员全力抢救无效死亡。随后，公司立即成立事故调查组和善后处理组，进行现场调查、拍照绘图、人员取证，做好死者善后处理和生产恢复工作。目前，伤亡者家属思想稳定，已经签订了赔偿协议。三、事故原因分析及事故性质认定（一）事故原因直接原因：死者刘洋违反信钢公司炼钢厂《关于处理氧枪粘钢、下出钢口管等高处作业的安全管理规定》第1条（正常处理氧枪粘钢时，必须把氧枪降至氮封口以内进行处理或氧枪移出处理）、第2条（当氧枪枪头以上2米内粘钢、渣（氧枪提到上限位时）在线处理时，必须关闭刮渣器，佩戴好安全带挂牢后方可进行作业）之规定，在正常处理氧枪粘钢时，在未将氧枪移出和氮封口未关闭的情况下，不佩戴安全带，未落实氧枪粘钢处理风险控制措施。刘洋违章作业是造成事故发生的直接原因。间接原因：（1）在危险源辨识与风险评价中已经辨识出处理氧枪粘钢作业存在的危害因素，但是相关责任人在作业人员习惯性违章现象存在时未落实安全监督管理责任，未督促作业人员落实施工安全防护措施，是造成该起事故的间接原因之一。（2）职工安全培训教育落实不到位，效果不佳，作业人员安全意识不强，遵章守纪能力不强，是导致事故发生的间接原因之一。（二）事故性质经事故调查和对事故原因的分析，调查组认定“2·9”高处坠落死亡事故是一起因作业人员违章操作造成的生产安全责任事故，属一般事故。四、对事故有关责任人员及单位的处理建议（一）事故责任单位及处理建议1、信钢公司对事故负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款第一项。建议给予11万元的经济处罚。2、信钢公司炼钢厂，对生产现场不能有效监管，未落实安全生产管理责任。建议由信钢公司按照有关安全生产法律法规和公司内部规章制度处理落实，并报市安全监管局备案。（二）事故责任人及处理建议1、刘洋，男，身份证号：41325315，1#转炉烧枪工。严重违反岗位安全操作规程，违章作业，对该起事故负有直接责任，鉴于其在该起事故中死亡，免予追究一切责任。2、马凯，男，1#转炉摇炉工。对他人作业没有有效安全提示，对该起事故负有监护责任。建议由信钢公司按照有关安全生产法律法规和公司内部规章制度处理落实。3、蒋家甫，男，1#炉炉长。对本工段、班组日常安全管理不细，对该起事故负有直接管理责任。建议由信钢公司按照有关安全生产法律法规和公司内部规章制度处理落实。4、胡成，男，白班大炉长。对本工段、班组日常安全管理不细，对该起事故负有直接管理责任。建议由信钢公司按照有关安全生产法律法规和公司内部规章制度处理落实。5、胡思伟，男，丙班横班工长。对本工段、班组日常安全管理不细，对该起事故负有直接管理责任。建议由信钢公司按照有关安全生产法律法规和公司内部规章制度处理落实。6、张涛，男，冶炼车间副主任，主管车间安全生产工作。对车间日常安全管理不细，违章作业存在，对该起事故负有直接管理责任。建议由信钢公司按照有关安全生产法律法规和公司内部规章制度处理落实。7、文小飞，男，冶炼车间主任，全面负责车间安全生产工作。对车间日常安全管理不细，职工安全教育不深入，对该起事故负有直接管理责任。建议由信钢公司按照有关安全生产法律法规和公司内部规章制度处理落实。8、白海，男，厂级安全员。对安全制度规程的落实监督不力，对该起事故负有监管责任。建议由信钢公司按照有关安全生产法律法规和公司内部规章制度处理落实。9、夏金亮，男，冶炼车间专职安全员。对安全制度规程的落实监督不力，对该起事故负有监管责任。建议由信钢公司按照有关安全生产法律法规和公司内部规章制度处理落实。10、黄新超，男，炼钢厂安全生产科科长，全面负责炼钢厂安全生产监管工作。对炼钢厂的安全生产工作督促检查力度不够，对该起事故负有监管责任。建议由信钢公司按照有关安全生产法律法规和公司内部规章制度处理落实。11、张军，男，当班调度主任，负责当班炼钢厂安全生产监管工作。对该起事故负有监管责任。建议由信钢公司按照有关安全生产法律法规和公司内部规章制度处理落实。12、周全海，男，炼钢厂副厂长，分管炼钢厂设备管理工作。对该起事故负有分管领导责任。建议由信钢公司按照有关安全生产法律法规和公司内部规章制度处理落实。13、唐田华，男，炼钢厂副厂长，主管炼钢厂安全生产工作。对该厂安全生产具体工作管理不到位，现场存有违章操作现象，对该起事故负有主管领导责任。建议由信钢公司按照有关安全生产法律法规和公司内部规章制度处理落实。14、肖乃成，男，炼钢厂厂长，全面负责炼钢厂安全生产工作。对该厂安全生产管理存有漏洞，对该起事故负有领导管理责任。建议由信钢公司按照有关安全生产法律法规和公司内部规章制度处理落实。15、王洪超，男，公司安全环保部部长，负责公司安全生产监管工作。对该起事故负有监管责任。建议由信钢公司按照有关安全生产法律法规和公司内部规章制度处理落实。16、易三江，男，公司安全环保部副部长，负责公司安全生产监管工作。对该起事故负有监管责任。建议由信钢公司按照有关安全生产法律法规和公司内部规章制度处理落实。17、原林，男，公司副总经理，主管公司安全生产工作。对该起事故负有领导责任。建议由信钢公司按照有关安全生产法律法规和公司内部规章制度处理落实。对以上相关责任人的处理结果要按照规定报市安全监管局备案。五、事故防范措施此次事故的后果是严重的，教训是惨痛的，为切实吸取事故教训，引以为戒，举一反三，杜绝此类事故的再次发生，信钢公司和有关主管部门应采取以下措施：1、提高对安全生产工作的认识。公司要吸取事故教训，认真总结反思，严格培训教育，深入开展“2·9”事故的大讨论活动，深刻理解“我的安全我负责，我的责任我担当”的安全责任内涵，提高思想认识，进一步增强安全生产的责任意识和紧迫感。2、加大生产安全事故隐患排查力度。进一步完善各项安全措施，加大对安全生产的监管力度，采取铁腕手段，严查“三违”行为，要从自身查找不安全行为，全面查找事故隐患，积极挖掘潜在危害因素，强化安全隐患整治力度，制定可靠的安全防控措施，把事故消除在萌芽状态。3、狠抓安全生产教育培训工作。要进一步加大对安全的教育培训，加大对一线生产作业人员危险源辨识知识的教育培训，掌握岗位所需的安全生产知识，提高对危险因素的识别控制能力，增强职工的自律意识和安全防护能力，杜绝违规违章作业，严防因违规违章操作酿成事故。4、严格执行各项安全生产规章制度。要认真开展工前危险预知活动，充分识别风险，落实控制措施，并对其执行情况进行检查完善，真正规范操作，按程序作业，改变“不易发生事故的区域忽视措施，易发生事故的区域重视措施”的做法，逐步实现“所有作业行为”都必须预先进行危险预知和安全确认，切实提高企业的本质安全水平。5、信阳市工业和信息化局作为全市工业企业的主管部门要切实落实行业监管责任，加强工业企业的安全生产监督管理工作，确保不再发生类似生产安全事故。三十五、太钢不锈钢厂“5.4”窒息伤亡事故年5月4日14时许，太原钢铁（集团）有限公司山西太钢不锈钢股份公司炼铁厂，竖炉沉淀池清理淤泥作业过程中发生事故，造成3人死亡，1人受伤。为深刻吸取该起事故教训，省安监局今日发出事故通报，要求落实企业安全生产主体责任，加强外协、外委施工作业安全管理。经核实，造成该起事故的原因为：有限空间氧含量不足，导致作业人员窒息伤亡。该起事故暴露出的问题主要有：企业安全生产主体责任不落实，对外委施工项目安全管理不到位；企业外委的施工作业单位层层转包，以包代管，这些作业单位安全管理基础薄弱；施工作业人员安全素质低，缺乏基本的安全常识和自我防范意识等。省安监局要求，即日起，企业要切实加强对外协、外委施工单位和施工队伍的安全管理，严格执行有关安全操作规程。较大生产安全事故和较大涉险事故发生后，事故发生单位应当在1小时内报告县级安监部门，同时报告省级安监部门。外协、外委施工作业环节发生的伤亡事故，要纳入生产经营单位事故统计。各级安监部门在接到事故报告后，要按要求逐级上报。市、县安监部门，要督促辖区内的生产经营单位立即开展外协、外委施工作业单位的清理整顿，，严肃纪律，加强监管，坚决纠正以包代管、以协代管、层层转包的错误做法，保证安全生产。三十六、唐山市丰润区金桥轧钢厂“6·6”高处坠落事故年6月6日10时20分左右,唐山市丰润区金桥轧钢厂在拆除煤气发生炉过程中发生一起高处坠落事故，造成两名作业人员死亡，直接经济损失万元。　　事故发生后，按照国家有关法律法规规定，区安监局、区监察局、区公安分局、区总工会和区检察院等单位，迅速派员赶赴事故现场，成立了“6·6”高处坠落事故调查组，展开事故调查。　　一、事故单位概况　　唐山市丰润区金桥轧钢厂，位于唐山市丰润区新军屯镇报喜坨村东，注册资本0万元，企业法人营业执照注册号为221003。该厂主要从事角钢、槽钢的轧制销售，年产钢材30万吨。现有员工名，其中安全管理人员3名。　　二、事故发生及抢救经过　　（一）事故现场基本情况　　唐山市丰润区金桥轧钢厂南北方向顺序放置三座二段式混合煤气发生炉，每座煤气发生炉连接一台管式电捕焦油器，由南向北依次为1#、2#、3#，每座煤气发生炉配套一部电捕焦油器（相隔约1.5米），煤气发生炉和电捕焦油器通过冷却水管、煤气管道等附属设施相连接。电捕焦油器罐高约10米，直径3米,顶部设有绝缘箱、整流器和放散阀等部件，四周设有固定式防护栏杆，顶部作业活动空间狭小。该煤气系统电捕焦油器自建成以后未投入使用，仅作为煤气运行系统的管道使用。　　（二）设备拆除进展情况年5月16日，唐山市丰润区金桥轧钢厂停止设备运行，进行检修，并将所有煤气发生炉内剩余煤炭及炉渣全部清出。同时打开煤气发生炉人孔和煤气主管道等部位防爆膜进行放散煤气。6月1日，该厂决定更换新的煤气发生炉。6月2日，唐山市丰润区金桥轧钢厂车间主任杨志刚通知炉长赵寿军做好更换煤气发生炉的准备工作，并让其将所有煤气放散设施全部打开。随后赵寿军等人打开三座电捕焦油器顶部放散阀门，未拆除三座电捕焦油器的防爆膜，未将电捕焦油器底部人孔打开。6月3日，该厂在没有煤气分析报告、动火批准、监护人的情况下，开始拆除煤气发生炉。6月4日，煤气发生炉一级平台上部干馏段和上段水冷体顺利拆除完成。为了将煤气发生炉和电捕焦油器顺利拆解，需将相连接的栏杆、冷却水管等附属设备、设施一并切割拆除。　　（三）事故发生及抢救经过年6月6日9时左右，杨志刚安排赵寿军和杨明礼使用气割切割煤气系统的冷却水管和电捕焦油器上面的防护栏杆，同时安排杨志付、郑启明等人切割煤气发生炉三层平台北侧彩钢板。10时10分，杨志刚进行巡视时，看见赵寿军和杨明礼站在3#电捕焦油器顶部正在切割电捕焦油器顶部的防护栏杆。10时20分，正在煤气发生炉三层平台北侧切割彩钢板的杨志付、郑启明听到砰的“爆炸”声，后发现3#电捕焦油器的顶盖坠落在地面上，在顶盖上面作业的赵寿军和杨明礼不知去向。见到此种情况后，郑启明和杨志付立即走下平台，和现场其他作业人员共同寻找赵寿军和杨明礼，他们分别在电捕焦油器西侧车间屋顶和钢坯垛旁救出赵寿军和杨明礼。唐山市丰润区金桥轧钢厂供应科科长赵小兵立即拨打了“”急救电话。15分钟后，“”急救车赶到事故现场，立即将赵寿军和杨明医院救治。经抢救无效，赵寿军于6月8日3时20分、杨明礼于6月8日6时40分死亡。　　三、事故性质及原因　　（一）直接原因　　在拆除煤气发生炉前，未用惰性气体置换电捕焦油器中留存的煤气，致使电捕焦油器处在只有放空管与大气相通，其余与大气隔绝状态，内部的煤气还大量存在。赵寿军和杨明礼站在3#电捕焦油器顶部使用气割切割电捕焦油器顶部的防护栏杆时，气割产生的高温引燃3#电捕焦油器内煤气,造成爆炸，爆炸产生的冲击波致使二人由电捕焦油器顶部坠落致死。这是造成事故发生的直接原因。　　（二）间接原因1.安全管理不到位。唐山市丰润区金桥轧钢厂安全管理不到位，管理人员安全意识差，拆除煤气发生炉之前未做煤气分析报告、未办理动火批准，作业现场无监护人监护，违章作业；现场管理人员对作业人员违章作业未能及时发现和有效制止。2.安全教育培训不到位。唐山市丰润区金桥轧钢厂安全教育培训不到位，导致从业人员安全意识淡薄，对作业环境存在的危险因素认识不足。　　（三）事故性质　　经调查认定，唐山市丰润区金桥轧钢厂“6·6”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。　　四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议　　（一）对事故责任人员的处理建议1.赵寿军，男，唐山市丰润区金桥轧钢厂煤气发生炉炉长，违章作业，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。2.杨明礼，男，唐山市丰润区金桥轧钢厂维修工人，违章作业，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。3.杨志刚，男，唐山市丰润区金桥轧钢厂车间主任，负责该厂安全生产全面工作，在拆除煤气发生炉之前未做煤气分析报告、未办理动火批准，作业现场无监护人监护，对作业人员违章作业未能及时发现和有效制止，对此次事故的发生负有直接管理责任，建议由唐山市丰润区金桥轧钢厂按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。4.贾建华，男，唐山市丰润区金桥轧钢厂厂长，负责该厂全面工作，管理不到位，对此次事故的发生负有主要监管责任，建议责令其写出深刻的书面检查，报丰润区安全生产监督管理局备案。　　对企业其他相关责任人员的处理，由唐山市丰润区金桥轧钢按照有关法律、法规和企业有关规定对其进行处理，并报丰润区安全生产监督管理局备案。　　（二）对事故单位的处理建议　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议由丰润区安全生产监督管理局给予唐山市丰润区金桥轧钢厂15万元的经济处罚。　　五、事故防范及整改措施　　（一）唐山市丰润区金桥轧钢厂要认真吸取事故教训要　　举一反三，认真吸取此起事故教训，开展一次安全生产大检查，要全面停工整改，全面排查和消除事故隐患，达不到整改要求，坚决不允许生产，杜绝各类事故的再次发生。　　（二）唐山市丰润区金桥轧钢厂要加强安全管理，进一步深化隐患排查治理，认真完善和落实各项规章制度、强化监督，确保各项安全措施落实到位，杜绝类似事故再次发生。　　（三）唐山市丰润区金桥轧钢厂要切实加强对从业人员的安全教育培训，教育其严格遵守各项安全操作规程，杜绝“三违”现象发生，从本质上提升从业人员的安全意识。　　（四）唐山市丰润区金桥轧钢厂在拆除煤气发生炉之前要对电捕焦油器中的煤气进行有效的、彻底的惰性气体置换，要认真制定煤气分析报告、要办理动火批准，作业现场要派专人进行监护，确保拆除期间安全。三十七、太原钢铁集团公司不锈钢冷轧厂“5.20”火灾年5月20日早晨6点30分左右，山西省太原市的太原钢铁集团公司不锈钢冷轧厂厂房发生火情。因厂房中保温材料着火，引发了大量浓烟，屋顶也已被烧成镂空状。41、15日6时30分许，宝钢厂区内的纬四路宝钢冷轧厂发生火灾，过火面积达几百平方米，所幸无人员伤亡。据初步分析，事前有工人做过电焊、气割工作。可能是火星溅出来后，未及时处理，遇风后死灰复燃。具体失火原因，有关部门正在调查中。三十八、马鞍山市银峰劳务有限公司“7.25”一般高处坠落事故年7月25日09:00左右，马鞍山市银峰劳务有限公司在马钢第三炼铁总厂东出铁场厂房更换屋面瓦过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。接到事故报告后，市政府立即成立了以市安全监管局调研员沈洪为组长、副调研员江启庆为副组长，市公安局张祖明、市监察局周晓跃、市总工会薛朝海、市安全监管局姚鲲、张学武、市建管处郭起长为成员的“.7.25”生产安全事故调查组，并邀请市检察院高成根参加，对事故进行调查。（一）事故基本情况马鞍山市银峰劳务有限公司是马鞍山市银峰建筑安装工程有限公司下属子公司，成立于年5月27日。经营范围：建筑劳动服务。年7月25日09:00左右，马鞍山市银峰劳务有限公司一名劳务工在马钢第三炼铁总厂东出铁场厂房更换屋面瓦过程中，不慎坠落地面（高度约18m）当场死亡。（二）事故原因直接原因：作业人员在厂房屋面更换彩钢瓦作业时，未将安全带挂到安全绳上，作业过程中不慎坠落厂房地面。间接原因：1、安全教育培训不到位，作业人员缺乏安全意识。2、现场安全监护不力，未及时制止违章作业现象。3、高空作业人员无特种作业资质。（三）事故有关责任人员及单位处理情况根据市政府批复的意见，依照有关规定，对事故责任人员作出以下处理：处马鞍山市银峰劳务有限公司班长赵培宏罚款元；处马鞍山市银峰劳务有限公司项目负责人吴桂宝罚款0元；处马鞍山市银峰劳务有限公司董事长孙晓峰罚款8元；处马鞍山市银峰劳务有限公司罚款14万元。（四）整改措施1、要举一反三，认真吸取事故教训，认真贯彻执行各项安全生产法律法规，全面落实企业安全生产主体责任。2、督促现场作业人员严格执行相关安全生产规章制度和操作规程，提高企业现场安全管理水平。3、加大安全监督检查力度，及时消除事故隐患。4、严格执行特种作业人员持证上岗制度，认真开展三级安全教育培训，提高安全意识，切实防范事故发生。三十九、江苏昆山开发区中荣金属制品有限公司汽车轮毂拋光车间爆炸4年8月2日早上7时37分左右，江苏昆山开发区中荣金属制品有限公司汽车轮毂拋光车间在生产过程中发生爆炸，截至目前，已造成71人死亡，人受伤，详细伤亡人数有待进一步确认，原因调查及救治工作正在积极展开当中。目前公布的初步原因是粉尘遇到明火。中荣金属公司主要从事铝合金制品电镀加工，而此次爆炸的具体地点可能为汽车轮毂拋光车间，在作业中会形成较大的粉尘积淀。一次重大的伤亡事故，让每名民众都感到震惊和悲痛。而根据以往事故处理的规律，我们所能调查到的多数是因为“监管人员疏于管理”、“相关责任人安全防范意识不强”等等，“安全防线失守”，可能又将成为带走几十条生命的“凶手”。无数的经验和血的教训一再表明，安全是企业生产的最首位，安全意识一旦淡化或者被置之一旁，安全隐患和安全事故就接踵而来。然而，正是最应该重视的环节，却频繁被监管人员、企业相关责任人忽视，最终酿成悲剧。

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